| 标题 | 鉴定申请书 |
| 范文 | 鉴定申请书（精选23篇） 鉴定申请书 篇1____市中级人民法院： 申请人因不服____市____区人民法院对申请人与李____宅基地使用权纠纷案所作的(____民初字)第____号民事判决书，上诉至你院，案件目前正在审理中。 在本案一审过程中，被告李____向法院出示了土地使用权证和土地使用权转让协议。土地使用权证上载明使用权主体是李____，转让协议载明是申请人与李____所签。但是申请人从未与李____签过任何转让土地使用权的协议，其出示协议的行为显然十分荒谬，没有根据，纯系造假行为。根据有关法律，土地使用权转让过户务必以双方协议和身份证件等为凭据才能现场进行。申请人从未与李____签过任何转让协议，更不可能和其一道办理产权过户登记，因此其产权证来源的合法性存在十分明显的问题。但是，一审人民法院并未对以上两项文书证件进行科学鉴定，而直接予以判决。为查明事实，申请人请求人民法院对李____出示的土地使用权证的真伪和土地使用权转让协议上的签名笔迹等进行鉴定，以利于人民法院公正判决，维护申请人的合法权益。 申请人：_____(签章) ____年____月_______日 鉴定申请书 篇2房屋鉴定申请书 申请事项： 请求贵院将申请人位于黑龙江省牡丹江市爱民区纺织二路牡纺河东小区9栋5单元601室的房屋漏水的影响成度及经济损失数额进行鉴定、评估。事实和理由： 原告王福田与被告樊国相邻关系纠纷一案中，原告与被告系楼上楼下关系。因被告20__年6月26日开始私自改造房顶，将女儿墙盖上排水管堵死，只要一下雨，雨水直接顺着墙体往下流，屋里刚出现漏水时，就告之被告处理，被告置之不理。才导致原告家2个卧室、客厅、厨房、卫生间、阳台不同成度严重漏雨，严重时水都成水溜往下流。原告从入住8年来从未有过漏雨现象。从20__年6月28日早7点30分开始漏雨到此刻，以使原告家无法正常生活和正常居住。特申请贵院委托专业人员对损坏房屋做出公平公正的鉴定和评估。 申请人： 代理人： 20xx年9月日 鉴定申请书 篇3申请人： 申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。 事实与理由： 某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要职责，申请人负次要职责。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。 此致 xx人民法院 申请人： xx年xx月xx日 鉴定申请书 篇4申请人：，男，汉族，年月日出生，上海人，现住：市街号，联系电话： 诉讼代理人： 申请事项：申请法院委托鉴定机构对医院对陈的诊疗行为进行医疗过错鉴定。 事实和理由： 申请人诉医院一般医疗损害一案现北京市区人民法院已经立案。 为查明事实，明确职责，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对医院对诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。 1、鉴定书认为，是导致患者死亡原因。事实是，导致患者的死亡，与无关。 2、。因此，鉴定书认为的结论是错误的。 故此，原告再次提出进行医疗过错职责比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。 此致 市区人民法院 申请人： 年月日 鉴定申请书 篇5申请书 申请人：，男女，年月日出生，族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。 法定代理人指定代理人：，……。 委托诉讼代理人：，……。 (以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息) 请求事项： 因()……号……(写明当事人和案由)一案，申请对……(写明鉴定种类、鉴定事项)进行鉴定。 事实和理由： ……(写明申请鉴定的事实和理由)。 此致 人民法院 申请人(签名或者公章) 年月日 鉴定申请书 篇6申请人：，男，汉族，196**年**月**日出生，住 申请事项： 因原告诉申请人离婚纠纷一案【案号：】，申请对(身份证号为：)进行亲子鉴定，以确认是申请人与原告亲生女儿事实。 事实和理由: 申请人与原告生有三个子女：陈小明(大儿子)、陈小兰(女儿)、王小莉(小女儿)。对此，申请人已经提供了必要证据证明王小莉系双方亲生孩子。 但是，原告在法庭上认为只有户口簿上登记的两个孩子才是其亲生孩子，否认其与被告生有小女儿王小莉事实。并且，原告并没有任何相反证据证明王小莉不是双方孩子。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释(三)》(自20xx年8月13日起施行)第二条第二款规定：“当事人一方起诉请求确认亲子关系，并提供必要证据予以证明，另一方没有相反证据又拒绝做亲子鉴定的，人民法院可以推定请求确认亲子关系一方的主张成立。” 因此，本案中，应当由原告向法院申请做亲子鉴定。但是，法庭却要求申请人申请做亲子鉴定。申请人认为法庭把做亲子鉴定申请的责任强加给被告承担，直接违反上述法律规定。 但是，为查明事实真相，申请人现特向贵院申请对王小莉进行亲子鉴定，以确认王小莉是申请人与原告亲生女儿事实。 在此，申请人特别声明：虽然申请人向贵院申请对王小莉进行亲子鉴定，但这并不表示原告已免于申请做亲子鉴定的法定举证责任。 此致 广东省**县人民法院 申请人： 年月日 一、亲子鉴定申请 因涉及身份关系，原则上应以双方自愿为原则。但如果及与其共同生活的父母一方有相当证据证明被告为非婚生子女的生父或生母，且非婚生子女尚未成年，亟须抚养各教育，如被告不能提供自己足以推翻亲子关系的证据，又拒绝做鉴定的，应推定其亲子关系成立。 实践处理要点：亲子鉴定须以当事人同意为要件，法院不得强制取证，如双方当事人均同意做鉴定，应予准许。在处理此类案件中，亲子鉴定结论作为鉴别亲子关系的证据之一，应与案件其他材料相印证，综合分析，若当事人坚持拒绝鉴定，可依据《关于民事诉讼证据若干规定》第75条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”的规定，综合全案其他证据及案情作出是否亲子关系的认定。 二、亲子鉴定手续 1、公安部物证鉴定中心、北京市公安局法医鉴定中心、北京市血液中心等单位通常接受公检法、公证处、律师事务所等部门的委托做，私人做亲子鉴定应到当地司法部门办理委托手续。 当事人必须提供身份证(护照)、出生证、等有效证件的正本，由鉴定单位的工作人员核对和验证身份无误后，复印存档，正本当即归还当事人。 当事人亲笔填写“亲子鉴定申请书”，包括当事人的基本情况、申请原因等。孩子年幼无书写能力的，可由父母代为填写，再由小孩按手印确认。 亲子鉴定单位给当事人拍照存档，合影照片将用于亲子鉴定报告。 采集每位当事人的血样，每人采血2—3毫升;采血完毕，要求被采血当事人签名，并由当事人按指纹确认;当事人缴付亲子鉴定费用。 亲子鉴定单位在采集当事人血样后，一般在3周内作出由专家审核并鉴定的亲子鉴定报告，然后发给委托单位或委托人，并由专家负责解释鉴定结果。 注：当事人的档案资料及鉴定结果保密保存，不对外公开或供任何他人查询。三、亲子鉴定步骤1、鉴定步骤一：咨询需作为法庭证据的委托司法鉴定请带相关法律文件及身份证明亲临我中心鉴定。个人鉴定(不作为法庭证据，仅您个人参考)。 2、鉴定步骤二：采样 可以进行DNA检测的样本可以是口腔试子、血痕、带毛囊的毛发。 3、鉴定步骤三：邮寄样本、汇出款项 在一张白纸上写好您的联系方式。 携带样本去当地邮局。在邮局办理邮政汇款，将汇款凭据复印一张。 将样本、个人联系方式、汇款凭据复印件一起用特快专递EMS邮寄给我中心。 您可以在快件寄出3天之后来电询问到件情况以及到款情况。 4、鉴定步骤四：结果反馈 我们将在样本以及款项确认之后第七个法定工作日完成鉴定工作。 我们将在第八个法定工作日将正式报告以电子邮件、传真、特快专递等方式传送与您。 您可以随时来电询问您样本的鉴定进度以及鉴定结果。您也可以亲自来取您的正式书面报告。 三、强制当事人做亲子鉴定 一方否定子女是其所亲生，又拒绝作的，法院可否强制当事人做亲子鉴定? 亲子鉴定必须以当事人同意为要件，法院不得强制取证。如双方当事人均同意做鉴定，应予准许。在处理此类案件中，应对亲子鉴定结论应作为鉴别子关系的证据之一，应与案件其它材料相印证，综合分析，做出正确判断。若当事人坚持拒绝鉴定，可依照《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”的规定，综合全案的其他证据及案情作出是否亲子关系的认定。 鉴定申请书 篇7尊敬的领导： 申请人：___，男，48岁，家住__县__镇__社区_组_号，身份证号码_________，家庭人口_人。 申请事由 我家在__镇__社区_组(小地名：___)建有一处房屋，修建于1983年，属砖混结构。因年久失修，如今已成了危房，房屋整体现比公路低了一米左右，墙壁四周裂缝，且房顶漏雨，现已无法正常居住，我们全家人只能靠租房居住。现请上级相关部门给予危房鉴定，予以改建，望相关部门能尽早核实为盼! 特此申请 申请人：___ 20__年5月8日 鉴定申请书 篇8松江区人民法院： 孙健楠，男，19xx年11月15日生，申请人于20xx年11月16日被被告梁亨科砍伤，经治疗现伤情基本稳定，现伤残等级、护理期限、营养期限、误工期限无法确定，特申请你院委托相关机构为其做司法鉴定。 此致 敬礼!
20xx年x月x日 鉴定申请书 篇9申请人：，性别，男，*年**月**日出生，民族，*， 住址， 工作单位及职务， 联系电话 请求事项 在申请人与因离婚纠纷一案的审理中，申请人申请对双方的子女进行亲子鉴定。 事实与理由 在申请人与因离婚纠纷一案的审理中，案号因需要查清案件事实等事由，依据我国法律的相关规定，申请人申请进行亲子鉴定。 当事人情况： 父亲：姓名，性别，出生年月日，民族，住址，工作单位及职务，邮编，联系电话 母亲：姓名，性别，出生年月日，民族，住址，工作单位及职务，邮编，联系电话 儿子：姓名，性别，出生年月日 此致 **市区人民法院 申请人： 年月日 鉴定申请书 篇10尊敬的领导: X小学现有教职工18人，现教师宿舍楼始建于上世纪60—70年代，底层为石头结构，二、三层楼为砖混结构，现共有3层。由于年久，地基下沉。现底层石柱、石梁已出现断裂，墙壁已多处出现裂缝，屋面钢筋部分外露。需要给予拆迁重建。准备新建三层教师宿舍楼(含多功能教室、教师会议室、厨房、餐厅等)，建筑面积660平方米，造价人民币60多万元。 “百年大计，教为之先!”为了X小学教职工的人身安全，尽早达到“十配套”要求，我们期待上级部门给予扶持! 俗话说:“再穷不能穷教育，再苦不能苦孩子。”为了真正落实“教育要面向现代化，面向世界，面向未来”的要求，把校舍建设成高标准的一流校舍，使我教育事业迈上一个新台阶，敬请上级领导慎重考虑并迅速批复我们的申请。 请示学校: 请示日期: 鉴定申请书 篇11申请人： 申请事项：请求对当事人的伤情重新鉴定。 理由和法律依据： 申请人系《____.__.__故意伤害案》的犯罪嫌疑人，该案件已移交贵院审查起诉，现对__市__区公安局司法鉴定中心提交的由__市__区公安局__派出所告之的伤情鉴定意见有异议，请求重新鉴定。理由如下： 根据《公安机关办理伤害案件规定》第十六条“勘验、检查伤害案件现场，应当制作现场勘验、检查笔录，绘制现场图，对现场情况和被伤害人的`伤情进行照相，并将上述材料装订成卷宗。”第二十二条“人身伤情鉴定文书格式和内容应当符合规范要求。鉴定文书中应当有被害人正面免冠照片及其人体需要鉴定的所有损伤部位的细目照片。对用作证据的鉴定意见，公安机关办案单位应当制作《鉴定意见通知书》，送达被害人和违法犯罪嫌疑人。”“第四十条公安机关办理伤害案件，应当严格按照办理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。 卷宗内的材料应当包括、伤情照片、等证据材料、。头部伤是否具有真实性，并且《鉴定意见通知书》至今也从未从达申请人，头部轻伤是申请人所为的鉴定结论明显依据不足(无关联性)。根据我国《刑事诉讼法》第一百二十一条和《司法鉴定程序通则》第二十九条第四款的规定，特向__市__区人民检察院申请重新鉴定。 此致 敬礼! 申请人：申请书模板 __年__月__日 鉴定申请书 篇12申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。 法定代理人：鲁晓磊，男，1981年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村; 法定代理人：柳颖莹，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。 被申请人：新郑市第一人民医院 法定代表人：李向阳，系该院院长 申请事项： 1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。 2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。 事实与理由： 201X年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。 此致 新郑市卫生局医疗事故鉴定中心 申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠 法定代理人：鲁晓磊 柳颖莹 201X年1月30日 鉴定申请书 篇13亲子鉴定申请书 申请人：，性别，男，X年XX月XX日出生，民族，X，住址，工作单位及职务，联系电话 请求事项 在申请人与因离婚纠纷一案的审理中，申请人申请对双方的子女进行亲子鉴定。 事实与理由 在申请人与因离婚纠纷一案的审理中，案号因需要查清案件事实等事由，依据我国法律的相关规定，申请人申请进行亲子鉴定。 当事人状况： 父亲：姓名，性别，出生年月日，民族，住址，工作单位及职务，邮编，联系电话 母亲：姓名，性别，出生年月日，民族，住址，工作单位及职务，邮编，联系电话 儿子：姓名，性别，出生年月日 此致 XX市区人民法院 申请人： XX年XX月XX日 鉴定申请书 篇14尊敬的某法院或法官，在贵院或您审理的某某案中，我(必须以申请人第一人称)认为原告(或被告)提交的某证据上的我的签名不是我本人所写(或某字迹不是某某本人所写)，特此申请笔迹鉴定，希望解决诉讼争议。 申请人：谁谁谁。 20xx年二月十六日 鉴定申请书 篇15申请人：___县新岗冶炼有限责任公司 住所地：___县窑沟乡马路塔村 法定代表人： 委托代理人： 申请事项： 请求二审法院对被上诉人一审提交的证据：由___于20__年5月2日与20__年元月4日分别以担保人名义所行成的两张借条的真实性做出司法鉴定： 第一、该两张借条书写内容与落款年月日所形成的时间做出鉴定。 第二、该借书些内容与盖章的先后顺序做出鉴定。(字压章还是章压字) 第三、借条书写内容与担保人“___”的签名是否属于同一人___所写做出鉴定。 事实与理由： 20__年2月20日被上诉人起诉申请人要求偿还他们的款项，一审时被上诉人称该借条是后盖的章，既然如此那么应该时章压字了，但时从肉眼就可以看出时字压章。说明原告在说谎!申请人从来没有借过被上诉人的钱，更没有让___做过什么担保人。但内蒙古自治区___县人民法院(20__)清法民初字第54号民事判决书不顾事实却认定了两张借条的真实合法性，并据次判决___县新岗冶炼有限责任公司败诉。 事实上该两张借条是20__年由原告在起诉时伪造的，为了能准确查明事实，确保判决的合法性、公正性，申请人请求二审法院对以上请求鉴定事项做出公正合法的`鉴定。 此致 呼和浩特市中级人民法院 申请人： 20__年_月_日 鉴定申请书 篇16申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话 申请事项： 伤残等级鉴定 事实与理由： 贵院依法受理的申请人与___、___等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。 此致 敬礼! 申请人：申请书模板 __年__月__日 鉴定申请书 篇17请求事项： 请求法院依法委托鉴定机构对杨某某进行精神疾病司法鉴定 事实和理由： 申请人因谢某某、西安某某客运责任有限公司道路交通事故致损病危，20xx年12月4日在西安市交大一附院做了颅骨缺损修补手术(具体见住院病历)。 术后因昏迷、休克等症，又被该院确诊为外伤性癫痫。至今，有确切见证人见证和送医院就诊记录的癫痫病发作已有三次。发病时，口吐白沫，眼睛上翻，随后休克昏迷。不发病时，亦经常精神呆滞，头疼头晕，恶心抑郁。现因申请人的精神健康状况直接关系到本案的审理，所以申请法院依法指定司法鉴定机构对申请人进行司法精神病鉴定，并进行伤残等级鉴定，以便查清本案事实，确定赔偿依据。 请予批准。 此致 西安市雁塔区人民法院 申请人：某某 20xx年7月15日 鉴定申请书 篇18申请人：，男，X族，X年XX月XX日生，现居，系犯罪嫌疑人长子。 被申请人：，男，X族，X年XX月XX日生，因涉嫌故意伤害与寻衅滋事罪，现已被刑警大队刑事拘留。 请求事项：请求对犯罪嫌疑人精神状况进行司法鉴定。 事实和理由：犯罪嫌疑人因故意伤害与寻衅滋事一案，于X年XX月XX日被刑警大队刑事拘留。犯罪嫌疑人在以往日常生活中就常常因为一点小事或稍不顺心就大发脾气，处理事情非常极端偏执，极度自我，并且在日常与人交流中，出现过语言混乱，记忆错乱的情况，无法听取别人意见。表现出不能和别人正常交流，易躁易怒，有暴力倾向，极其容易冲动，并且不能控制自己的行为的情况。犯罪嫌疑人表现与精神分裂和狂躁症疾病都有不同程度的吻合。为了对嫌疑人负责，根据相关法律规定，特此提出申请，请求对嫌疑人精神状况进行司法鉴定。 此致 敬礼!
20xx年x月x日 鉴定申请书 篇19申请人：广州市装饰工程有限公司 地址：广州市番禺区 法定代表人：小明 职务：总经理 申请事项： 请求贵院委托相关机构就张三提供的劳动合同上加盖的印章的真实性作出司法鉴定，从而确定该劳动合同的真实性，并追究其伪造公司印章及其合同的法律责任。 申请理由： 张三于20xx年7月30日至 20xx年3月19日在申请人公司任业务经理职，其在职期间不能胜任该职工作，无法完成申请人交付的工作任务，还以联系业务为借口，通过欺骗的方式借支各项费用，总额为7400元。张三在职期间不但没有为公司创造利益，反而因其各种不负责任的言行给公司抹黑，造成申请人客户流失，给申请人造成了巨大的经济损失和不良影响。 基于上述事实，申请人于20xx年3月19日依法解除了与张三的劳动关系，经广州市番禺区劳动争议委员会裁决(案号：穗番劳仲字(20xx)第153号)后，申请人诉诸贵院(案号：( 20xx)番法民初字第4578号)。 当时，由于申请人诉张三名誉侵权纠纷的诉讼请求得到一审判决(案号：(20xx)番法民初字第3345号)的支持。申请人考虑到张三系自然人，按照判决向其追偿八万余元的经济损失可能性较小;其次，申请人在私下得到张三朋友的说情，表示愿意对其不良言行所造成的经济损失及其不良影响作出让步;再者，申请人为了避免因此造成更大的经济损失，也会影响公司正常的运营和社会声誉。基于以上原因，申请人于20xx年4月23日向贵院提出撤诉申请。 由于各种原因，贵院于20xx 年2月16日通知申请人重新开庭审理此案，张三又拿出所谓的劳动合同作为申请人向其承诺相关报酬和提成的依据，但在申请人与其发生劳动关系期间，并未作出其所出具的合同内容的承诺和约定。另外，申请人一再的容忍和退让只是得到张三不思悔改的诬告，严重干扰了申请人正常的生产经营秩序，必然会给申请人带来更大的经济损失。 申请人认为，张三所持有的劳动合同内容及印章系属其伪造，并非申请人真实意思表示，因此，特向贵院提出申请，请贵院依法调取天河区公安分局申请人公章备案资料，同时向贵院提出司法鉴定的申请。 综上所述，申请人请求贵院委托有关部门对张三提供的劳动合同加盖的印章作出司法鉴定，确定该印章的真实性，从而确定张三应当承担的伪造公司印章以及劳动合同的相关法律责任。 此 致 广州市番禺区人民法院 申请人：广州市装饰工程有限公司 20xx年三月四日 鉴定申请书 篇20尊敬的领导： 我校距中心区 15公里左右，地处一个较偏僻的小山坡上。现有在校生162人，教职工8人。有一幢两层的教学楼和一排土瓦房。 学校的教学楼除用作教室和办公外，已无闲置房。迫于无奈，师生的生活用房和教学配套设施用房必须使用这幢土瓦房，但这幢房已两次被上级部门鉴定为D级危房!这幢土瓦房建于上世纪八十年代，占地面积396平方米，瓦面、栋梁与墙体虽时有维修，但因年代久远，只能暂时遮蔽风雨。墙体本身经历风雨，也已百孔千疮，岌岌可危。对我校师生人身安全威胁最大的是后墙，墙体早已严重倾斜，裂缝最大处约10厘米。 环顾我们周围的兄弟学校，对比我们国家的发展现状，我校与时代发展步调格格不入，它真有点被国家遗弃的感觉。我们知道，上级政府部门也是心有余而力不足，但我校的危房状况已迫在眉睫，刻不容缓，若等到酿成大祸才采取措施则为时已晚。所以，我们殷切期盼上级主管部门能尽快解决我校的危房改造问题。如条件允许，最好的办法就是拆建。(建两间3层，250平方米的教师用房，约需资金19万元，小便处30平方米约1.8万元，两项合计约20.8万元)。无论怎样，我们深信上级主管部门会正视我校的危房改造问题，会给我们一个满意的答复。 此致 敬礼! 申请人： 日期：XX年XX月XX日 鉴定申请书 篇21申请人：___，男，汉族 申请鉴定事项： 1、伤残等级 2、误工期限(包括第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间) 3、护理人数及期限(第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间) 4、后续治疗费 事实和理由： 申请人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的请求进行鉴定。 此致 敬礼! 申请人：申请书模板 __年__月__日 鉴定申请书 篇22填报说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人：浙江省湖州市X有限公司 受伤害职工：沈 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇路X号 邮政编码：313000 联系电话：0572- 填表日期：X年X月XX日 劳动和社会保障部 制 鉴定申请书 篇23申请人：___，男，汉族 请求事项： 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 事实和理由： 20__年3月11日20时许，被告驾驶着车主系和西安蓝宇科工贸有限公司的号车，沿朱雀路由北向南行驶至交大一附院东门，适逢推自行车沿人行横道由西向东横过道路，驾车与相撞，碰撞后号车因避让不当驶入对向机动车道，与号车相撞，两车受损，受伤，造成交通事故。事故发生后，原告被送往西安交通大学医学院第一附属医院救治，诊断为：急性闭合性颅脑损伤： 1、右额叶脑挫裂伤， 2、颅底骨折; 3、左枕部硬膜外血肿; 4、双侧感音神经性聋。 于20__年3月12日入住该医院治疗，于年月日出院共天;出院后原告遵医嘱先后数次复查，诊断为：双耳神经性聋(听力损失60dB)，颅脑损伤所致精神障碍。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到各种不适症状，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 此致 敬礼! 申请人：申请书模板 __年__月__日 |
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