| 标题 | 自行调解简单版协议书 |
| 范文 | 自行调解简单版协议书（精选3篇） 自行调解简单版协议书 篇1甲方： 医院 乙方： （患者或其家属） 鉴于患者 曾于____年____月____日至 年____年____月____日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： ——市 年度职工平均工资：__元。 ——市 年度城镇居民平均生活费：___元。 ——市城镇居民最低生活保障金： ___元。 第二条 补偿项目及计算方法 甲方同意向乙方补偿下述款项： 第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。 甲方： 乙方： 代表： 日期：____年____月____日 日期：____年____月____日 自行调解简单版协议书 篇2甲方： 乙方： 事由： 现经麦新派出所调查和麦新中学政教处主持调解，经双方监护人协商，自愿达成协议如下： 1、同学在医院期间共花去医药费、误工费等总计约元整，该费用已由同学家长全部付给家长。 2、经调解，名同学共同支付给代维东医药费共计元（已给付），协议签订后双方不得以任何方式因此事再次发生任何纠纷；本次事件完结后，同 学间应团结友爱，积极向上，不得滋生报复念头，如报复寻事将承担法律责任。 3、此协议一式两份作为依据。 4、附： （1）参与调解的当事人应当有相应的民事行为能力。中小学校的学生大多是未成年人，属于无民事行为能力或限制民事行为能力人。因此，如果是未成年学生到伤害，应由其法定监护人代理其参与调解处理，签订调解协议书。 （2）调解协议应当是双方当事人或监护人真实意思的表达。 （3）调解协议书签订后，立刻具有法律效力。 甲方：______ 乙方：______ ______年______月______日 自行调解简单版协议书 篇3申请执行人：(下称甲方)_____，性别____，民族_____，职业___________，_____年____月____日生，户籍______________，住址__________________ 被执行人：(下称乙方)_____，性别____，民族_____，职业___________，_____年____月____日生，户籍______________，住址__________________ 甲方与乙方为_________________纠纷一案，经___________人民法院()民一初字第号民事判决，判决生效后，双方自愿协商，达成和解协议，共同信守，决不反悔。 一、XX市XX区人民法院()民一初字第X号民事判决书判令：乙方赔偿甲方因___________造成的经济损失XX元，并承担案件受理费XX元，诉讼保全费XX元，合计X元。现乙方一次性支付给甲方X元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自愿放弃不足部份。 二、上述款项在签订本协议书时当场付清，双方不得再为此事发生纠纷。 三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。 四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，报X人民法院终结本案执行程序一份，内容相同，具有同等效力。 甲方：_____ 乙方：_____ _____年____月____日 |
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