| 标题 | 简单事故私了协议书 |
| 范文 | 简单事故私了协议书（精选15篇） 简单事故私了协议书 篇1甲方（用人单位）： 乙方（劳动者）： 甲、乙双方就乙方在20xx年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议： 受伤事实确认：20xx年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处： 左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响， 左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活， 左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力， 左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响， 左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。 甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。 甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。 双方协商一致，根据《工伤保险条例》、《xx省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。 法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。 包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。 伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85％＊2100）1785×补助期限25个月＝44625元 生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计 元。 乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。 本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。 甲方： 乙方： 日期： 简单事故私了协议书 篇2甲方： 身份证号： 乙方： 身份证号： 乘坐人： 身份证号：（系乙方配偶） 年 月 日在西安市临潼区秦新路（秦陵—新丰）高炮旅门前发生交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容： 一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任； 二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓，因其怀孕，甲、乙双方立即将其送往医院，检查后无任何伤情，且胎儿完好，乘坐人遂自行放弃住院观察机会，在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任； 三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计 元人民币； 四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究； 五、本协议内容真实有效，双方签定后即生效，此事故即一次性了解，今后双方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切责任； 六、本协议一式三份，甲、乙（包括乘坐人）双方各执一份，交警部门存档一份。 协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。 甲方： 乙方： 乙方乘坐人： 见证人： 协调地址： 年 月 日 简单事故私了协议书 篇3甲方：身份证号： 乙方：身份证号： 20xx年X月XX日凌晨X时分左右，因甲方驾驶车辆发生交通事故将乙方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议： 1、因甲方驾驶车辆晚上在101国道行驶时，乙方走在行车道上，甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的情况下，发生交通事故，无意撞伤乙方二人，乙方二人在市人民医院经过全面检查，一人脸部轻微外伤，一人左臂轻微骨折，诊疗费用共计 元人民币，经过治疗可以出院。 2、根据双方调解意见，甲方付给乙方康复费、后续治疗费等因本次交通事故造成的一切经济损失共计 元人民币。 3、甲方在本协议签订之日起，一次性向乙方全部支付。 4、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目的缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由，向甲方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿，甲方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向乙方索回费用。如一方违约，违约方向守约方付违约金 元人民币。 5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够积极给予赔偿，达成本调解协议书。 6、为了保障甲方交通事故案件的顺利进行，乙方保证在公安机关、检察机关及法院的审理过程中需要，给予积极地支持和配合。 7、本合同自签订之日起生效，本协议一式两份，双方当事人各一份。 甲方：乙方： 年 月 日 简单事故私了协议书 篇4甲方：____________ 乙方：____________ 对于_年_月_日发生的，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议： 一、甲方赔偿给乙方各项损失共计_元人民币(包括已经支付的_元)。 二、剩余_元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成，在医疗补助金的基础上由甲方补足。 三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。 五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。 六、本协议自双方当事人签字后生效。 七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。 甲方(签字)：____________ 乙方(签字)：____________ ________年_____月_____日 简单事故私了协议书 篇5甲方：_______ 乙方：_______ _______、_______两学生于____年____月____日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议： 1、依据事故经过事实，梁家裕同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）； 2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。 3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿； 4、魏子健左腿今后功能的完全恢复由监护人魏春发监护督促，梁成斌家不再承担任何责任。 甲方监护人：______乙方监护人：______ ____年____月____日____年____月____日 简单事故私了协议书 篇6甲方（用人单位或老板）：_________ 乙方（员工或伤者）：_________ 甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议： 1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。 2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。 3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止。 4、乙方承诺：乙方以后不因此次事件存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。 5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。 6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。 甲方：_________ 乙方：_________ 简单事故私了协议书 篇7甲方：_______ 法人代表：_______ 乙方：_______ 监 护 人：_______ 乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在_______发生伤害事故，经治疗后现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 一、甲方愿赔偿给乙方一次性补助金人民币_________ 元（大写：__________ ）。 二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的`方式及后果不再与甲方有任何关系。 三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。 四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，无论又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。 五、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。 六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。 七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。 甲方：_______（签字）乙方：_______（签字）见证人：_______（签字） _______年____月____日_______年____月____日_______年____月____日 简单事故私了协议书 篇8甲方：____________身份证号：____________ 乙方：____________身份证号：____________ 20xx年9月28日在西安市临潼区秦新路（秦陵—新丰）高炮旅门前发生交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容： 一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任； 二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓，因其怀孕，甲、乙双方立即将其送往医院，检查后无任何伤情，且胎儿完好，乘坐人遂自行放弃住院观察机会，在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任； 三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计____元人民币（大写____）； 四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究； 五、本协议内容真实有效，双方签定后即生效，此事故即一次性了解，今后双方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切责任； 六、本协议一式三份，甲、乙（包括乘坐人）双方各执一份，交警部门存档一份。 协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。 甲方：____________ 乙方：____________ 见证人：__________ 协调地址：________ ____年____月____日 简单事故私了协议书 篇9甲方：________ 乙方：________ ____年____月____日____时左右，甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了CT，x光机及B超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守： 一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计____元人民币（大写：叁仟圆整）(不包括已经支付的医药费，交通费等____元)。 二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。 三、本协议签定时，甲方支付乙方____元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。 五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。 六、本协议自双方当事人签字后生效。 七、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。 甲方： 乙方： 简单事故私了协议书 篇10甲方（单位）： 乙方（工人）： 乙方于____年__月__日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币：____元（大写：________，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。 经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用（附明细），合计人民币：____元（大写：________）。 甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。 本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方签字： 乙方签字： 时间： 简单事故私了协议书 篇11甲方： 乙方： xx年xx月xx日在西安市临潼区秦新路（秦陵—新丰）高炮旅门前发生交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容： 一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任； 二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓，因其怀孕，甲、乙双方立即将其送往医院，检查后无任何伤情，且胎儿完好，乘坐人遂自行放弃住院观察机会，在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任； 三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计x元人民币（大写）； 四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究； 五、本协议内容真实有效，双方签定后即生效，此事故即一次性了解，今后双方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切责任； 六、本协议一式三份，甲、乙（包括乘坐人）双方各执一份，交警部门存档一份。 协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。 甲方： 简单事故私了协议书 篇12甲方： 乙方： 20xx年8月29日13时左右，甲方驾驶摩托车在临武县西街交叉路段与乙方发生刮碰，事发之后，甲方及时将乙方送到人民医院进行B超检查，经医院医师诊断为左锁骨对位断裂，没有造成器官的损伤及其他身体部位伤害。甲、乙双方经平等友好协商，就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家有关法律、法规，对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下： 一、甲方自本协议签订后当日向乙方支付一次性损害赔偿金共计3700元人民币（大写：叁仟柒佰元整）。 二、第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的`交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。 三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。 五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。 六、本协议自双方当事人签字后生效。 七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。 甲方签字： 乙方签字： 时间： 简单事故私了协议书 篇13甲方： 乙方： 事故原因： ____年11月19日甲方驾驶摩托车被乙方的小车碰撞导致甲方身体受损，乙方当即把甲方送往医院观察治疗，20____年12月2日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议： 一、乙方支付甲方全部医药费用。 二、除医药费用外另乙方支付甲方误工费，护理费____元 三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，乙方支付甲方费用后，今后甲方不得以任何理由向乙方主张任何权利，乙方不再负有任何赔偿责任。 四、对于双方的机动车，各修各车，各取各车！ 五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。 六、 本协议自双方当事人签字后生效。 七、 本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。 甲方签字： 乙方签字： 时间： 简单事故私了协议书 篇14甲方：____________身份证号：____________ 乙方：____________身份证号：____________ ____年____月____日凌晨X时分左右，因甲方驾驶车辆发生交通事故将乙方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议： 1、因甲方驾驶车辆晚上在101国道行驶时，乙方走在行车道上，甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的情况下，发生交通事故，无意撞伤乙方二人，乙方二人在市人民医院经过全面检查，一人脸部轻微外伤，一人左臂轻微骨折，诊疗费用共计X元人民币，经过治疗可以出院。 2、根据双方调解意见，甲方付给乙方康复费、后续治疗费等因本次交通事故造成的一切经济损失共计x元人民币。 3、甲方在本协议签订之日起，一次性向乙方全部支付。 4、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目的缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由，向甲方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿，甲方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向乙方索回费用。如一方违约，违约方向守约方付违约金X元人民币。 5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够积极给予赔偿，达成本调解协议书。 6、为了保障甲方交通事故案件的顺利进行，乙方保证在公安机关、检察机关及法院的审理过程中需要，给予积极地支持和配合。 7、本合同自签订之日起生效，本协议一式两份，双方当事人各一份。 甲方：____________ 乙方：____________ ____年____月____日 简单事故私了协议书 篇15甲方（单位）：____小区项目部 乙方（工人）：________ 身份证号：________ 乙方于____年__月__日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币：____元（大写：________，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。 经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用（附明细），合计人民币：____元（大写：________）。 甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。 本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方签字： 乙方签字： 时间： |
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