| 标题 | 施工升降机安全技术委托检验协议书 |
| 范文 | 施工升降机安全技术委托检验协议书（精选3篇） 施工升降机安全技术委托检验协议书 篇1施工升降机安全技术委托检验协议书 委托单位填写 工程名称 工程报监编号 200 — 第二联 委托单位存 工程地址 升降机在工地的编号 制造厂家 生产许可证号 型号规格 出厂合格证号 最大允许安装高度 m 安装资质证号 计划安装高度 m 发证机关名称 己安装高度 m 安装单位名称 最大额定起重量 人/t 安装负责人及电话 升降机使用单位名称 使用单位联系人及电话 本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料(原件或有效复印件)情况： ①施工升降机基础图及其隐弊验收资料□ ②施工升降机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料□ ③施工升降机安装位置平面图□ ④施工升降机附墙立面图□ ⑤施工升降机安装自检合格报告□ 并保证对所提供的一切资料的真实性负责。 相关约定 1.检验依据：①《施工升降机检验规则》(GB/T10054-20__) ②《施工升降机安全规程》(GB10055-20__) ③《施工升降机监督检验规程》(国质检锅[20__]121号) 2.为配合检验单位检验工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。 3.为配合检验单位检验工作，委托单位在检验时应提供施工升降机的最大额定荷载的1.25倍的砝码和坠落试验装置，用于施工升降机试验。 4.检验单位按检验标准负责对委托单位的施工升降机进行安全技术检验，检验应确保客观、公正、准确。 5.检验单位在检测(存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站)完毕或复检合格后三个工作日内出具检验报告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到检测站领取。 6.每台施工升降机需填报本委托协议书一式二份，委托单位、检验单位各存一份。 检验单位填写 1. 费依据:佛山市禅城区物价局佛禅价[20__]80号文。 2. 费: 检验费：￥ 元，大写： 仟 佰 拾元(初检□，复检□)。 3. 检验时间: 初步约定200 年 月 日(上午/下午)，若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。 双方签字 其它约定： 委托单位： 检验单位：佛山市禅城区建设工程质量安全检测站 经办人签名： 经办人签名： 电 话： 电 话： 签约日期：200 年 月 日 注:有 “□”选项,选用打“勾”表示, 不选用打“╳” 表示。 施工升降机安全技术委托检验协议书 篇2委托方:(以下称甲方): 法定代表人: 地址: 服务方:(以下称乙方) 法定代表人: 地址: 鉴于甲方需要就 由乙方提供技术、设计等服务;鉴于乙方愿意接受甲方的委托并提供技术服务;根据《中华人民共和国合同法》有关技术合同的规定及其他相关法律法规的规定,双方经友好协商,同意就以下条款订立本合同,共同信守执行。 第一条 服务项目名称 1.1本合同的技术服务项目名称为: 第二条 技术服务内容、方式和要求 2.1技术服务合同的内容为： )验收标准 2.2乙方同时承诺，其具有履行本服务合同的能力及相关资质;通过其所提供的技术设计以及技术服务后，能达到本合同规定的验收标准 第三条 履行期限、地点和方式 3.1乙方交付最终的技术服务成果时间为：合同签订后 日内，但最迟不得晚于20x年 月 日。 3.2本合同的履行地点为委托方(甲方)所在地。 3.3本合同的履行方式约定利用技术和经验为特定技术项目服务的方式来完成，具体由乙方提交满足甲方要求的技术服务所需要的工程图纸与相关配套说明书。 第四条 保密责任 4.1双方均应保护对方的知识产权，未经对方同意，任何一方均不得对对方的资料及文件擅自修改、复制或向第三方转让或用于本合同项目外的项目。如发生以上情况，泄密方承担一切由此引起的后果并承担赔偿责任。 4.2双方约定不论合同是否变更、解除或者终止,合同保密条款不受其限制而继续有效,各方均应继续承担约定的保密义务，直到该信息已经被合法公开。 4.3 乙方承诺，因履行本协议所产生的任何成果，其所有权均属于甲方。 第五条 验收标准和方式 5.1甲、乙双方约定：对技术服务成果由甲方单方认可视为验收通过，并出具书面验收证明，但验收证明不意味着乙方对于本合同的履行完毕。 第六条 报酬及其支付方式 6.1双方约定：本合同技术服务费总价款 元，(大写金额为： )除此费用外，甲方不需要向乙方支付其它任何费用。上述技术服务费用按照以下进度支付： (1)本合同签订后15日内，甲方向乙方支付本合同总价款的20%作为预付款，但乙方须同时提供银行出具的预付款保函。 (2)在乙方向甲方提交技术服务所需要的全部技术成果，并经乙方验收出具验收证明后15日内，甲方向乙方支付本合同总价款的40%作为进度款，但乙方须同时开出17%增值税专用发票(税票金额为本合同总价款)。 (3)在本技术服务所涉及土建工程建设完毕并经甲方书面验收合格后，支付合同总金额的30%作为进度款。 (4)余款10%作为质保金，在本合同履行结束后且一年质保期届满后，由甲方将该质保金返回给乙方。 第七条 双方责任 7.1 委托方责任 7.1.1 除本合同第六条规定的付款义务外，甲方不承担其他任何责任。若甲方逾期付款，应当向乙方支付同期银行存款利息;但甲方逾期付款，乙方并不能因此而逾期交付技术服务成果。 7.1.2 本合同所附件技术服务协议中，约定的甲方工作事项，仅供参考，如果甲方未能考虑涉及时，乙方应本着其在行业内的权威、专业特点，最大程度的满足技术本技术服务的要求。 7.1.3 本合同签订后，甲方要求终止或解除合同的，如乙方未开始设计工作，甲方不承担违约责任;已开始设计工作的，甲方应根据乙方已进行的实际工作量，不足一半时，按合同总价款的20%支付费用;超过一半时，按合同总价款的40%支付费用，除此之外，甲方不承担其他任何违约责任与赔偿责任。 7.2 服务方责任 7.2.1 乙方应按国家规定和合同约定的技术规范、标准进行设计，按本合同或附件规定的内容、时间及份数向甲方交付设计文件。并对提交的设计文件的质量负责。乙方对设计文件出现的遗漏或错误负责修改或补充。 7.2.2 设计合理使用年限按国家或专业部门颁布的有关规定执行。 7.2.3 乙方在合同约定期限未能提交服务成果或者提交的服务成果达不到验收标准的，乙方应当承担逾期违约责任，每逾期1天，支付合同总价款的1%,逾期超过30%的，乙方除应全额退还甲方已经支付的费用外，还应该向乙方支付不低于合同总价款的金额作为违约金。验收不合格而造成返工的，不因此而顺延工期。 由于乙方服务设计错误造成后续工程在施工过程中以及在今后生产过程中发生安全、质量事故的，乙方应当赔偿甲方因此而造成的全部损失，该损失包括但不限于停业停产损失、因事故支付的赔偿费用、处理事故花去的费用，工程重建而花去的费用等。该损失难以计算的，以不低于本合同总价款的3-5倍计算。 7.2.4 合同生效后，乙方不得单方解除合同，若确需解除本合同的，须事先与甲方协商一致，此时，乙方须向甲方支付不低于本合同总价款的30%作为违约金。 7.2.5 乙方交付设计文件后，按规定参加有关上级的设计审查，并根据审查结论负责不超出原定范围的内容做必要调整补充。甲方根据实际工程进程需要，组织土建部分工程、机电设备安装调试工程施工，乙方应当按照本合同的相关规定承担配合义务、技术服务工作，并对这两项工程质量与施工进度承担连带责任。 第八条 争议的解决办法 8.1甲乙双方在履行本合同的过程中一旦出现争议,双方应友好协商解决，协商不成的，将争议提交合同履行地人民法院管辖。 第九条 本合同经双方签字盖章后生效。 第十条 本合同未尽事宜,由双方协商解决。 第十一条 本合同一式三份,甲方执二份，乙方执一份，三份均具有同等法律效力。 甲方(盖章)： 乙方(盖章)： 负责人： 负责人： 电话 电话 开户银行： 开户银行： 账号： 账号 Bank account： 纳税人登记号： 纳税人登记号 施工升降机安全技术委托检验协议书 篇3甲方： 地址： 法定代表人/负责人： 乙方： 地址： 法定代表人/负责人： 双方本着平等互惠的原则，通过友好协商签署本合同。 第一条 定义 1.1软件：软件是指由硬连线逻辑指令及臵于系统储存器内的机器可读码(包括但不限于半导体装臵或系统)组成的电脑程序，可提供基本逻辑、操作指令以及与用户相关的应用程序指令，包括用于说明、维护及使用程序的有关文件。软件包括系统软件和应用软件。 1.2系统软件：乙方合法地用于开发应用软件的第三方软件和/或自有软件。乙方承诺，已从系统软件权利人处取得系统软件的许可使用权(或乙方为系统软件的著作权人)，并有权许可甲方或甲方指定的第三方使用并用于应用软件，且该授权长期合法有效并能够满足本项目需要。系统软件的著作权人，在本合同中指：。 1.3应用软件：乙方根据本合同商务和技术要求为甲方工程(项目或工程)开发、研制的软件,包括技术文件及技术资料等。该应用软件的所有权和全部知识产权归甲方所有。 1.4技术文件或技术资料：合同附件[ ]中规定的所有与应用软件、技术开发及服务、软件的安装、调测、运行、维护和检验相关的文件。 1.5培训：按合同的规定，乙方为确保设计开发的应用软件能够充分适当的被甲方使用而向甲方提供的服务。 1.6服务：按合同规定由乙方向甲方就所设计开发的应用软件做出的行为和担保。 1.7现场：对应用软件进行安装和运行的场所。 1.8初验：甲方按照附件[ ]对应用软件按照测试规范进行测试和验证。合格后，甲方与乙方共同签署初验证书。 1.9移交：乙方在约定时间内向甲方提交应用软件设计文件、开发各阶段文件及应用软件全部源代码。 1.10试运行：在初验合格后与最终验收之间的一段时间内对应用软件进行运行，用来证明应用软件的指标是否达到了附件[ ]中规定的所有要求。 1.11最终验收或终验：甲方对应用软件按照附件[ ]进行最终验收。合格后，甲方与乙方共同签署终验合格证书。 1.12保修期：按照本合同约定，乙方提供包括但不限于乙方对应用软件的免费修复、免费技术支持和服务、以及免费升级，以保证整个工程系统正常运行的时期。 1.13响应时间：乙方就甲方提出的问题予以答复并提供可行性解决方案的时间。 1.14一方：甲方或乙方。 1.15双方：甲方和乙方。 1.16中国：中华人民共和国，但在本合同中不包括香港、澳门和中国台湾地区。 第二条合同标的 2.1甲方委托乙方为甲方[ ]工程开发工程软件(即应用软件)，乙方负责完成应用软件的设计开发、移交、培训及相关其他服务工作，并保证该应用软件满足本合同及附件提出的所有要求。 2.2乙方承诺，为完成本合同约定事项，乙方已从系统软件权利人处取得系统软件的许可使用权(或乙方为系统软件的著作权人)，并有权许可甲方或甲方指定的第三方使用并用于应用软件，且该授权长期合法有效并能够满足本项目需要。乙方保证系统软件及软件介质能够满足甲方要求并不存在任何权利瑕疵和质量瑕疵。 2.3乙方向甲方移交应用软件的同时提供完整、准确的技术文件，包括但不限于附件[ ]中规定的需移交的技术文件清单。 2.4未经甲方书面同意，乙方不得将合同标的分包或转包给第三方。在向甲方交付应用软件之前，乙方不得自行将应用软件转让给第三方或交第三方使用。 第三条 合同价格 3.1本合同总价款(合同总价)(含税价)：人民币[ ]元整，其中价款为人民币大写[ ]元，小写[ ]元，增值税款为人民币大写元，小写[ ]元。该费用已包含在本合同第10.5条约定的技术开发合同的合同费用总额中。 3.2上述合同总价为确定价格并不可更改。 3.3上述合同总价包括： (1)由乙方根据本合同开发应用软件的费用。 (2)甲方获得系统软件许可使用的费用。 (3)根据本合同甲方获得应用软件的费用。 (4)乙方应交纳的所有税费(包括但不限于营业税、增值税等); (5)由乙方根据本合同向甲方提供培训的费用。 (6)甲方就乙方履行本合同所应支付的一切其他费用。 除另有约定外，甲方无需就本合同项下委托事项向乙方支付上述费用之外的任何其他费用及税费(包括但不限于营业税、增值税等)。 第四条 支付 4.1本合同总价款的所有支付以本合同第10.5条约定的技术开发合同的支付条款为准。 4.2若根据本合同规定乙方应当支付违约金和/或承担赔偿责任，则甲方有权从上述任何一笔付款中直接扣除相应金额。 4.3在甲方银行所发生的一切银行费用由甲方负担，甲方银行以外所发生的一切银行费用由乙方承担。 第五条 初验、移交、试运行和终验 5.1乙方保证其向甲方提供的应用软件为全新、完整的软件，并且保证其应用软件的性能、质量及运行与合同及附件中的所有要求相符。双方按本条规定的程序和标准对乙方完成的应用软件进行初验、移交、试运行和终验。 5.2初验 乙方按照本合同规定将应用软件开发完成后，应向甲方提交书面初验申请，甲方在收到申请后十个工作日内，按照附件[ ]组织对应用软件进行初验，乙方须提供必要的配合。如果测试结果符合附件[ ]的初验测试标准，双方将签署初验证书。初验证书应由双方代表签字，一式二份，双方各执一份。初验不合格，乙方应立即进行更正修改，直至测试结果符合附件[ ]的初验测试标准。初验不合格[ ]日后，经乙方更正修改仍不能达到附件的初验测试标准的，甲方有权解除本合同。 5.3移交 乙方在初验合格后工作日内向甲方提交应用软件设计文件，包括但不限于应用软件的软件开发计划及其管理变更日志、需求规格说明书、软件设计文档、软件架构文档、软件系统设计、软件安装前测试方案、测试计划、模块设计、模块组织、模块流程及模块间接口设计等,同时应提交应用软件开发各阶段文件及应用软件全部源代码，并根据附件的要求进行全部完整、准确的技术文件的移交。 5.4试运行 应用软件初验合格后进入试运行期。试运行期限为[ ]。试运行应表明应用软件的功能和性能符合乙方在本合同附件中的承诺。如果在试运行期间发现任何因乙方原因造成的与附件[ ]规定的不符，乙方有责任对其进行修改和更正直到其达到附件中的要求，同时试运行期依据上述修改、更正期间进行相应顺延。如果由于乙方原因引起的应用软件的质量和性能问题造成整个系统瘫痪，并且不能在小时内恢复，试运行期将自系统恢复之次日起重新开始计算。试运行最长不得超过[ ]，超过该期间后仍不能达到附件[ ]的标准的，甲方有权终止本合同。 5.5终验 终验在试运行期届满后[ ]个工作日内由甲方指派代表进行。如果终验测试应用软件的所有功能和性能指标均与附件的规定相符，甲方与乙方将共同签署两份应用软件终验证书，其中一份由乙方保存，一份由甲方保存。终验不合格，由乙方负责更正和修改。乙方更正、修改后必须再次按照附件进行终验。如果再次终验仍不合格，甲方有权终止本合同。 5.6终验合格并不免除乙方根据本合同规定的保修责任。 第六条 技术支持与服务、保修 6.1乙方应向甲方提供与使用应用软件相关的技术服务。乙方提供的技术支持和服务的内容包括电话支持、现场服务、设备维修支持、电子邮件支持、因特网支持和提供系统应急策略等内容。 6.2乙方自终验证书签署之日起，就所提供的应用软件乙方为甲方提供为期[ ]个月的免费技术支持和服务(保修期)。 6.3在保修期内，如果乙方所提供的应用软件的性能和质量与合同规定不符，乙方负责尽快排除缺陷，所有费用由乙方承担。 6.4在保修期内如果甲方的有关技术规范进行了修改，乙方承诺对应用软件进行免费升级。 6.5在应用软件保修期满后[ ]年内，对于由于乙方原因产生的软件缺陷及/或不合理情况，乙方免费提供应用软件补丁或升级。 6.6保修期内应用软件出现问题时，乙方响应时间不得超过四小时，故障修复时间不得超过六小时，包括免费提供相同功能的应用软件给甲方使用，直至故障应用软件修复为止。在特殊情况下，如果乙方不能在上述期限内将替换或修复后的软件运至现场，双方将协商故障应用软件修复或替换时间期限。如应用软件出现故障造成甲方损失的，由乙方承担。乙方应具备相应的通信手段，以保证能够提供每日二十四小时、每周七天的724小时的响应服务(724小时响应服务)。 6.7在保修期内，如果乙方进行了技术改进，且这项改进对甲方有重要意义并对软件运行维护有实用价值，乙方应免费向甲方提供与这些改进有关的详细技术资料和软件升级。 6.8应用软件保修期满后，甲方将签发两份证明保修期届满的证书。 6.9保修期届满后的升级、改造费用，每个功能模块最高不超过本次合同总价中的对应功能模块价格，总的升级、改造费用每年最高不超过本合同总价的%;新功能模块增加开发费用，最高不超过本次应用软件成交后的相关功能模块价格或最复杂功能模块的价格，总的新功能模块的增加开发费用每年最高不超过本合同总价的%。 6.10保修期届满后乙方继续提供服务的价格和方式由双方另行协商确定。但乙方需保证保修期后给予甲方最优惠的服务价格，且该价格不得高于本合同约定的有关价格及乙方届时市场最低价。 6.11保修期届满后甲方在系统运行或维护过程中，乙方所提供的应用软件出现问题或故障时，应派有经验的技术人员，一般情况应在二十四小时赶到现场，进行更换和维修。乙方应具有灵活、多样的通信手段，应提供724小时响应服务。 16.12保修期届满后，如发现应用软件自身存在瑕疵或缺陷，乙方应予以免费更换或修理。 16.13如甲方变更本合同系统使用人、所有人和硬件所有人、持有人，书面通知乙方即可。本项目技术支持和服务内容详见附件七。 第七条 培训 7.1双方确定，乙方应在向甲方移交应用软件后，根据甲方的要求，为甲方指定的人员提供技术指导和培训，使参加受训的人员理解并掌握软件的操作和维护。 7.2培训目的 7.2.1确保甲方技术人员能够熟练地对应用软件进行运行、诊断、维护和管理。 7.2.2确保甲方相关业务人员对其使用的应用软件能熟练地操作和使用。 7.3培训内容 7.4培训时间与地点 乙方在甲方所在地为甲方提供不少于[ ]个工作日的技术培训，具体培训时间由双方协商决定。甲方应在培训日前日内向乙方提供参加培训的人员名单，名单中不得包括非甲方人员。培训产生的所有费用已经包含在合同总价中。具体培训方式见附件[ ]。 第八条 违约责任 8.1如乙方提供的系统软件许可使用权限、数量、范围、期限等与本合同及附件不符，或软件介质存在瑕疵，甲方有权解除合同或要求乙方按照本合同第 9.9条的规定采取措施并承担责任。 8.2由于乙方原因使得初验、移交、试运行(含顺延和重新计算的试运行期)、终验(含再次终验)等任一阶段工作延误的，乙方应就该等延误向甲方承担违约责任。对于乙方在任一阶段工作的延误，甲方均有权要求乙方按照下列比率向甲方支付违约金：任一阶段工作迟延的，则迟延履行的第1、2周，乙方应每周按相当于合同总价1%的标准支付违约金;迟延履行的第3至6周，乙方应每周按相当于合同总价1.5%的标准支付违约金;迟延履行7周以上，乙方应每周按相当于合同总价2%的标准支付违约金。迟延履行不足1周时按1周计算。因任一阶段工作迟延而使甲方额外增加的各项费用(包括但不限于运输及保险费用、测试费用)由乙方承担。如乙方任一阶段工作迟延使甲方遭受损失的，乙方应承担甲方由此造成的损失。 并且，如乙方任一阶段工作迟延，其迟延违约金的数额累计达到合同总价的%时，甲方有权解除本合同。解除合同并不影响乙方根据甲方要求应当承担的上述违约责任。 8.3保修期内，如乙方未能按合同规定及时提供服务，除本合同规定的不可抗力原因外，每迟延一次，乙方应当支付合同总价的5的违约金。 8.4对于乙方依据本合同约定应当承担的各项违约金及损失赔偿，甲方有权依据本合同约定从应支付乙方的款项中扣除。如乙方对前述扣款事项有异议，应在接到甲方通知后五日内提出。 8.5如甲方依据本合同约定解除合同，则除应当依据本合同约定承担违约责任和赔偿责任(包括支付违约金、赔偿甲方由此遭受的损失等)外，乙方并应退还甲方已支付的全部款项及自付款之日起至返还之日止的中国人民银行同期贷款利息。 8.6除非甲方解除合同，否则，乙方承担违约责任并不免除其继续履行合同的责任。 8.6如果因为甲方原因使得合同时间未能得到履行，则在得到甲方书面确认后时间将相应顺延。 第九条 权利归属及侵权处理 9.1双方同意本项目应用软件的所有权益，包括但不限于所有权及知识产权，归甲方所有。 9.2乙方按照本合同约定在履行维护和技术服务过程中，利用甲方提供的相关资料和工作条件完成的新技术成果的所有权益，包括但不限于知识产权及所有权，归甲方所有。 9.3甲方依据本合同的规定，利用乙方提供的工作成果完成的新技术成果的所有权益，包括但不限于知识产权及所有权，归甲方所有。 9.4乙方不得将本项目应用软件及与本项目应用软件具有相同或类似功能的软件提供或变换方式提供、出售给除甲方外的其他方。乙方在本合同终验证书签署后二年内，不得为除甲方外的其他方开发同类或类似功能的应用软件，也不能对其他方开发同类或类似功能的应用软件提供任何协助。 9.5如果乙方违反上述条款，乙方将承担全部责任，并赔偿甲方一切损失，同时甲方有权向乙方收取违约金，违约金金额为合同总价的[ ]倍。 9.6乙方承诺，为完成本合同约定事项，乙方已从系统软件权利人处取得系统软件的许可使用权(或乙方为系统软件的著作权人)，并有权许可甲方或甲方指定的第三方使用并用于应用软件，且该授权长期合法有效并能够满足本项目需要。系统软件的著作权仍归软件著作权人所有。 9.7乙方承诺，其依据本合同开发应用软件及甲方或甲方指定的第三方使用应用软件的，均不存在对系统软件权利人的侵权情形。如乙方与系统软件权利人之间产生纠纷，乙方应负责尽快解决该等纠纷，并保证该等纠纷不得影响甲方对应用软件的正常使用。否则，乙方应向甲方支付合同总价%的违约金，并赔偿甲方或甲方指定的第三方损失。 9.8如果有人提出法律或行政程序(合称侵权指控)，声称甲方或甲方指定的第三方使用本合同项目软件侵犯了其所有权或知识产权等合法权益，乙方应当负责解决，并赔偿甲方或甲方指定的第三方就此所承担的一切损失和费用，包括但不限于上述侵权指控中所产生的一切诉讼费用、调查费用、合理的律师费用、和解金额或生效法律文书中规定的赔偿金额。 9.9如果在侵权指控的审理过程中有关机关禁止甲方或甲方指定的第三方继续使用本合同项目软件的部分或全部，乙方应采取以下措施之一： (1)使甲方或甲方指定的第三方重新免费获得使用上述软件的权利，或 (2)免费更换或改造上述软件，使甲方或甲方指定的第三方不受上述禁令限制继续使用该软件。 (3)其它使甲方或甲方指定的第三方对软件拥有合法使用权，或其它弥补甲方受损利益、实现合同目的的合理方式。 乙方采取上述措施不能免除乙方就甲方或甲方指定的第三方因此遭受的损失进行赔偿的义务。 第十条 合同生效及其他 10.1本合同自双方签字盖章之日起生效。 10.2本合同将保持其有效直至双方已完全履行合同项下的所有义务且双方之间的所有付款和索赔已结清。 10.3本合同一式[ ]份，甲方执[ ]份，乙方执[ ]份，具有同等法律效力。 10.4对合同内容做出的任何修改和补充应为书面形式，由双方签字盖章后成为合同不可分割的部分。 10.5本合同作为甲乙双方[ ]年[ ]月[ ]日签订的技术开发合同的附件。技术开发合同与本合同有冲突之处，以本合同为准。 10.6附件是本合同不可分割的部分，若附件与合同正文有任何冲突，以合同正文为准。 甲方： 或授权代表(签字)： 乙方： 法定代表人/负责人 或授权代表(签字)： 年月日： |
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