公司授权委托书格式范文（精选35篇）

公司授权委托书格式范文 篇1

　　公司授权委托书格式范文

　　致：_________________公司 我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。

　　本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。 代理人无权转换代理权。特此委托。

　　代理人姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　职务：

　　身份证号码： (代理人签字样本)

　　日期：年月日

　　竞标申请人(盖章)：

　　法定代表人(签字)：

　　附：委托代理人身份证复印件 【授权委托书的格式】

公司授权委托书格式范文 篇2

　　简述:

　　委托书

　　委托人：

　　姓名：王先生 性别：男 身份证号：

　　受托人：

　　姓名： 陈先生性别：男 身份证号：

　　委托 书

　　委托人：

　　姓名：王先生 性别：男 身份证号：

　　受托人：

　　姓名： 陈先生性别：男 身份证号：

　　我拥有位于成都 市武候 区玉林南 路玉林 花园2栋 3 号的房产，现委托陈先生 为我的代理人，代理人可以我的名义在代理期限：20__ 年3 月3 日至20__年 3 月3 日内，代理如下事项：

　　一、全权办理出租上述房产有关手续，代为签署上述房产租赁合同、收取租金，代理人有权选择承租方并确定租赁价格。

　　二、管理上述房产，代为支付该房产有关水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络以及相关费用。

　　三、以上述房产为抵押办理贷款，代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件，收取借款款项。

　　四、到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。

　　五、全权办理提前还清上述房产贷款(即赎楼)手续，代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明，有权递

　　件、取件，在有关文件上签字。

　　六、全权办理上述房产的有关转让手续，代为签署房产转让合同并收取售房款，在有关文件上签字。

　　七、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款，签署相关文件。

　　八、到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。

　　九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。

　　委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续，我均予承认。

　　委托代理人(有/无)转委托权。

　　委托人(签字、按指印)：

　　年 月 日

公司授权委托书格式范文 篇3

　　(医院类)

　　委托书

　　兹因患者因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供----之用。

　　此 致医院

　　委托人： (签章)身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：身份证号：

　　户籍地：

　　电 话：(1)(2)

　　年月 日

　　委托人证件影印本受托人证件影印本

　　法律委托书

　　委托人：

　　受托人：

　　现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

　　代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)

　　董事会授权委托书

　　公司名称股份有限公司董事会：

　　本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于年月日召开的第届董事会第次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

　　特此委托

　　委托人：

　　二○年月日

公司授权委托书格式范文 篇4

　　公司授权委托书

　　授权委托书 ： 我________(姓名)系 _________________________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义与贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

　　代理人无转委托权。特此委托。

　　代理人基本信息：

　　姓名：____________

　　性别：________

　　年龄：____

　　单位：____________________________

　　职务：_____________

　　身份证号码：______________________________ (后附身份证复印件)

　　单位名称(盖章)： 法定代表人(签字)：

　　代理人(签字)：

　　X年X月X日

公司授权委托书格式范文 篇5

　　委托人姓名： 性别： 身份证号码：

　　受托人姓名： 性别： 身份证号码：

　　由于本人原因，故无法亲自到XX办理相关事宜，现委托作为我的委托代理人，在一般(特别)授权范围内代表我办理相关事项。对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，由此所产生的法律效果，我均予以认可。

　　一般(特别)授权范围：在办理相关事宜手续中哪些事情能签字，哪些事情不能签字。

　　委托期限：自授权委托书签字之日起X日内有效。

　　委托人：(按手印)

　　 年XX月XX日

　　(二)、委托书格式：

　　1.委托书

　　2.兹因患者因X工作关系 X重病 X路途遥远X出 国

　　3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　4.以供----之用。

　　5.此 致医院

　　6.委托人： (签章)身份证号：

　　7.户籍地：

　　8.受委托人：身份证号：

　　9.户籍地：

　　10.电 话：(1)(2)

　　11.年月 日

　　12.委托人证件影印本受托人证件影印本

　　13.法律委托书

　　14.委托人：

　　15.受托人：

　　16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

　　17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)

　　(三)、董事会授权委托书

　　公司名称股份有限公司董事会：

　　本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于年月日召开的第届董事会第次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

　　特此委托

　　委托人：

　　二○年月

公司授权委托书格式范文 篇6

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托__作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的.有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

　　委托人签字：受委托人签字：

　　______年______月______日______年______月______日

公司授权委托书格式范文 篇7

　　委托人：

　　受托人：

　　兹委托受托人__为我的.代理人，全权代表我办理下列事项：

　　(写明办理的事项)

　　代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

　　代理人有(或无)转委托权。

　　委托人签字：受委托人签字：

　　______年______月______日______年______月______日

公司授权委托书格式范文 篇8

　　兹因患者__X因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：__X代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供----之用。

　　此 致医院

　　委托人： (签章)身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：身份证号：

　　户籍地：

公司授权委托书格式范文 篇9

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托人因与____买卖合同纠纷案需要，特委托受委托人作为其诉讼代理人。

　　受委托人林律师、廖律师的`代理权限为：代为办理立案起诉手续，代为申请诉讼保全，代为参加开庭、发表代理意见、举证、质证，签收法律文书，代为放弃变更诉讼请求、代为和解、代为领取退回的诉讼费用、代为执行，代为执行和解、放弃变更执行请求、代为领取执行标的等一般代理事项。

　　受委托人的代理权自本授权委托书签署之日起至该案法院执行终结日止。

　　委托人签字：受委托人签字：

　　______年______月______日______年______月______日

公司授权委托书格式范文 篇10

　　今委托 ____________(身份证号:__________________)为__________(单位或者公司)的代理人，全权代表我公司或单位办理_______________________(具体的业务)。我公司对代理人依规定办理的有关事宜均承担法律责任。

　　委托人：________(签章、签字)

　　代理人：________(签章、签字)

　　_____年_____月_____日

公司授权委托书格式范文 篇11

　　委托人：

　　受托人：

　　现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

　　代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)

　　董事会授权委托书

　　公司名称股份有限公司董事会：

　　本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于__年__月__日召开的第__届董事会第__次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

　　特此委托

　　委托人：

　　__年__月__日

公司授权委托书格式范文 篇12

　　委托单位：________________法定代表人：________________

　　受委托人：姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________________

　　姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________________

　　现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人____________的代理权限为：____________________(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)

　　委托单位：________________(盖章)

　　法定代表人：___________(签名)

　　____年____月____日

公司授权委托书格式范文 篇13

　　X公司：

　　兹委托(身份证号码：)负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

　　特此申明!

　　授权有限期：2019年**月**日-201*年**月**日

　　户名：(电脑打印，不可手写)

　　帐号：(电脑打印，不可手写)

　　开户行：(电脑打印，不可手写)XX银行支行

　　公司名称：

公司授权委托书格式范文 篇14

　　申明：我________(姓名)系 ________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

　　代理人无转委托权。特此委托。

　　代理人：________性别：________年龄：____单位：________

　　部门：________ 职务：________ 代理人身份证号码：________________ 单位名称(盖章)：

　　法定代表人(签字)： 代理人(签字)：

　　日期：20xx年4月14日

公司授权委托书格式范文 篇15

　　我________（姓名）系________（公司名称）的法定代表人，现授权委托我公司的________（姓名）为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位________（办理事件）。代理人在此过程中所签署的'一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

　　本授权书声明：我___系___的法定代表人，现授权委托______的______为我公司代理人，办理______手续事宜，我均予以承认。

　　代理人无转委权。特此委托。

　　单位（盖章）：

　　日期：

公司授权委托书格式范文 篇16

　　编号：华浩[20xx]第A—002号

　　委托人___________根据法律的规定，特聘请河南华浩律师事务所律师 为___________案件___________的辩护人。本委托书有效期自即日起至___________日止。

　　委托人：

　　年 月 日

　　注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民检察院或人民法院一份。

公司授权委托书格式范文 篇17

　　委托方：*有限公司

　　受托方：*有限公司

　　现委托 *有限公司 全权代理我公司与**集团公司销售公司的业务（包括计划申报、结算、票据传递等）。

　　受托方在其受托权限内所办理的有关事项，签署的有关文件，及因此而产生的一切法律、经济后果，均由我公司负责。

　　本委托书经我公司盖章后，于20xx年4月20日起生效。

　　委托方：*有限公司

　　受托方：*有限公司

　　20xx年4月20日

公司授权委托书格式范文 篇18

　　委托人：，身份号码：

　　受托人：，身份号码：

　　现全权授权受托人处理欠款债务人的调查与催款的相关事宜。债务人还款直接汇入我指定银行账户或者收取现金，受托人不接受债务人还款事项。

　　特此委托！

　　委托人签字：

　　受托人签字：

　　日期：

公司授权委托书格式范文 篇19

　　委托单位：________________

　　法人代表：________________

　　身份证号码：________________

　　受托单位：________________

　　法人代表：________________

　　身份证号码：________________

　　一、委托事项：

　　1、________________

　　2、________________

　　二、委托权限：

　　1、________________

　　2、________________

　　委托时限：

　　年 月 日—— 年 月 日

　　特此委托

　　委托单位： (公章)

公司授权委托书格式范文 篇20

　　中国建设银行股份有限公司福建营业部/支行/分理处：

　　兹授权本单位工作人员，身份证件号码：，携带本单位有关资料前往你行办理账户开立及产品签约等相关手续。授权事项为以下第项，共项（其中，单个项目中有多个选择项的，请在所选择的事项前"□"内打"√"）：

　　壹、该账户简称为，预留印鉴中的单位名称与账户简称一致。贰、该账户预留印鉴中个人名章为：签章式样如：

　　叁、确定该账户对账服务方式。

　　肆、账户（□变更内容/□撤销/□展期/□开户许可证补（换）发）。

　　伍、账户印鉴（□变更/□挂失补办/□注销）。

　　陆、对公账单自助服务（含电子回单柜）（□开通/□注销/□变更/□其他）。

　　柒、结算卡□主卡或□子卡（□开卡/□修改密码/□密码重置/□基本信息维护/□关联账户维护/□交易对手维护/□损坏换卡/□挂失换卡/□解除挂失/□销卡）。

　　捌、支付密码器申请（□开户/□跨行注册/□更换密钥/□重新指定/□解锁/□停用/□重新启用/□作废/□在本账号下增加密码器）和支付密码账户申请（□新增/□停用/□删除）。

　　玖、账户通兑功能（□开通/□终止）和通兑额度（□设置/□修改）。

　　拾、对公一户通（□签约/□开户/□解约/□销户）、周期归集（□设置/□变更/□注销）和存款自动或约定转存（□设置/□变更/□注销）。

　　拾壹、对公网络系统（□开通/□维护/□恢复/□注销）和网银盾（□增加/□变更/□注销）。

　　拾贰、对公批量付款（□开通/□变更/□注销）。

　　拾叁、短信银行（□签约/追加账号□删除账号/□变更/□注销）。

　　拾肆、该注册验资（或增资验资）账户的预留印鉴样式如下：

　　拾伍、 。

　　本授权书自授权人签章之日起生效，至本授权书所授事项办理完结后终止。

　　我单位已清楚知悉本次授权的性质和后果。被授权人在上述授权范围内的全部行为，其所有后果和法律责任由我单位承担。

　　本单位联系电话：邮政编码：

　　法定代表人（单位负责人）单位公章：

　　投资人签字或盖章：

　　xx年xx月xx日

公司授权委托书格式范文 篇21

　　我_____（姓名）系_____（投标单位全称）的法定代表人，现授权委托_____（单位名称）的_____（姓名）为我公司投标代理人，以本公司的名义参加东南大学_____（项目名称）的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

　　代理人无转委权。

　　特此委托。

　　法定代表人（签字或盖章）：

　　投标代理人（签字）：

　　联系电话：

　　投标单位盖章

　　X年XX月XX日

公司授权委托书格式范文 篇22

　　____公司:

　　今我司(__)委托公司员工__(身份证号:__)收取贵公司

　　向我司购买柴油的柴油款，其个人账号为:___ 开户行:__ 。贵公司将_款打入此账户中，即视为付清_款。

　　委托人（签署）：___________

　　受托人（盖章）：___________

　　_______年_______月_______日

公司授权委托书格式范文 篇23

　　兹授权本单位分公司，分公司名称为：，该分公司负责人与宁波大宗商品电子交易中心有限公司签订《入市协议》及相关协议附件。该负责人在贵中心的所有行为均视为本单位操作行为，由本单位负完全责任。

　　本授权自签订之日起生效，至本单位向贵中心书面撤销本授权委托书之日止。

　　特此授权。

　　授权单位（盖章）：

　　法定代表人：

　　被授权分公司（盖章）：

　　分公司负责人：

　　x年xx月xx日

公司授权委托书格式范文 篇24

　　兹因患者_______________因□工作关系□重病□路途遥远□出国，确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：_______________代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供________之用。

　　此致医院

　　委托人：__________（签章）身份证号：__________

　　户籍地：_____

　　受委托人：__________

　　身份证号：__________

　　户籍地：__________

　　_____年_____月_____日

公司授权委托书格式范文 篇25

　　托付单位：

　　法定代表人：，职务：受托付人：

　　姓名：，工作单位：职务：

　　姓名：，工作单位：职务：

　　现托付上列受托付人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人代理权限为：

　　代理人代理权限为：

　　托付单位：〔盖章〕20xx年x月x日

公司授权委托书格式范文 篇26

　　本授权委托书声明：我 _________(姓名)系晋城市_________限公司(委托单位名称)的法定代表人，为了进一步开展_________项目工作，根据业务需要，现决定授权委托_________有限公司(受委托公司名称)为我公司代理分公司，代表我公司从事_________项目工作。

　　依据《公司法》和总公司对分公司管理要求，委托_________(姓名)，_________(身份号)，为分公司负责人，全权处理授权范围内本公司在本项目一切事宜，代理人在合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

　　授权范围：

　　1、业务引进;

　　2、代表总公司进行谈判和相关协商工作;

　　3、代理人根据授权代表总公司进行合同谈判及签订合同。

　　4、此委托有效期自本项目完成止。

　　代理人无转委权。特此委托。

　　委 托 单 位： ________________(盖章)

　　法定代表人： ________________(签字或盖章)

　　受委托公司： _______________(签字或盖章)

　　法定代表人：________________(签字或盖章)

公司授权委托书格式范文 篇27

　　XX公司:

　　兹委托(身份证号码:)负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关.

　　若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担！

公司授权委托书格式范文 篇28

　　x市电力公司供电公司：

　　我单位需在你公司客户服务中心办理项目(工程)的新装(增容)用电。

　　现授权委托我单位（部门：）（职务：）（姓名：）代表我单位与你公司接洽用电报装事宜。

　　被授权委托人联系方式： 固定电话： ，移动电话 。

　　授权范围：本项目(工程)的。授权期限：自 年 月 日起至 年 月日 止。被授权委托人确属我单位在职人员，我单位承担被授权委托人经办上述项目(工程)用电报装时的法律责任。

　　被授权委托人签字：

　　法定代表人签字：

　　客户单位盖章：

　　授权日期：x年x月x日

公司授权委托书格式范文 篇29

　　委托人：__

　　身份证号：__

　　被委托人：__

　　身份证号：__

　　委托事项：____

　　委托权限：

　　1、_____

　　2、_____

　　委托时限：自__年__月_日至__年__月__日

　　备注：本委托书一式三份。签字生效。

　　委托人签名：__

　　委托人电话：__

　　被委托人签名：__

　　被委托人电话：__

　　委托日期：____年__月__日

公司授权委托书格式范文 篇30

　　委托单位：_______________________________

　　法定代表人：_______，

　　职务：_______________

　　受委托人：姓名：_______，

　　工作单位：_______________

　　职务：____________________________

　　姓名：________，

　　工作单位：______________

　　职务：____________________________ 现委托上列受委托人在我单位与________________因_____ __________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。 代理人_______的代理权限为：___________________ 代理人_______的代理权限为：___________________

　　委托单位：________（盖章）

　　法定代表人：_______（签名或盖章）

　　年 月 日

　　_____________有限公司授权委托书

公司授权委托书格式范文 篇31

　　兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工:___性别:__身份证号码:_________________前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

　　委 托 单 位：________________，法定代表人：________________

　　受委托人：姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

　　姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

　　现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人____________的代理权限为：____________________

　　代理人____________的代理权限为：____________________

　　□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”，不选项打“×” )：

　　委 托 单 位：________________(盖章)

　　法定代表人：________________(签名)

公司授权委托书格式范文 篇32

　　致：___公司

　　我单位因业务需要，现委托___作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行代收款工作。该委托代理单位的授权范围为：代表我单位与你单位进行代收款活动有关的事务。在整个代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律.

　　代理人无权转换代理权。特此委托。

　　代理人姓名：

　　身份证号：

　　委托单位法人：

　　委托单位：

公司授权委托书格式范文 篇33

　　致：_________________公司

　　我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

　　代理人无权转换代理权。特此委托。

　　代理人姓名： 性别：

　　年龄： 职务：

　　身份证号码：

　　(代理人签字样本)

　　日期： 年 月 日

　　竞标申请人(盖章)：

　　法定代表人(签字)：

　　附：委托代理人身份证复印件

　　公司个人授权委托书

　　兹因患者因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供----之用。

　　此 致医院

　　委托人： (签章)身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：

　　身份证号：

　　户籍地：

　　电 话：(1)(2)

　　年月 日

　　委托人证件影印本受托人证件影印本

公司授权委托书格式范文 篇34

　　中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司：

　　本人 (姓名)

　　身份证件号码： 系 单位 (保单号)下所载之：囗被保险人 囗被保险人之法定代理人 囗指定受益人 囗继承人 囗其他

　　现根据贵公司规定全权委托 先生/小姐身份证件号码：

　　在 年 月 日至 年 月 日持本授权人身份证件，以本人名义前往贵公司就本合同办理 囗理赔 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金囗其他

　　受托人声明：

　　第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任;

　　第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授权范围， 受托人自愿承担相应责任。

　　授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话：

　　受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话：

公司授权委托书格式范文 篇35

　　________公司：

　　兹委托________（身份证号码：________________）负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。

　　若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担！

　　特此申明！

　　户名：__________

　　开户行：__________

　　法人代表签字：________________（亲笔签/私章）

　　委托单位：________________（盖章）

　　受委托公司：________________（签字或盖章）

　　日期：___________年________月________日

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