| 标题 | 纠纷协议书模板锦集 |
| 范文 | 纠纷协议书模板锦集（精选3篇） 纠纷协议书模板锦集 篇1一.当事人： 李振江 (以下简称乙方) （以下简称甲方） 二.调解人（与当事双方无利益关系）： 三.调解地点： 四.调解时间： 年 月 日 时 分 五.事由： 20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱） 六.结论： 20xx-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行： 1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复，康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准！！并自己负责二次报销及费用领取事宜，乙方配合; 2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下： 1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元; 2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天; 3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系; 4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系; 5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用; 6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉! 3》其它方案： 七.以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！ 八.此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！ 九.此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！ 十.此协议自签订之日起永久有效!! 甲方签名： 乙方签名： 签订日期： 签订日期： 手印: 手印： 纠纷协议书模板锦集 篇2甲方： 有限公司 法定代表人： 委托代理人： 乙方：___，女， 族，身份证号码： ，系___的 (亲属关系)。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权，即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理___死亡的相关善后事宜。 ___，因于20__年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故，经抢救无效死亡。___于 年 月日出生，其原身份证号码为：，其供养亲属情况如下： 父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 身份证号码 母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 身份证号码 妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 身份证号码 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 身份证号码 为妥善处理___死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等费用合计人民币 万元。 二、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为： 三、上述费用支付给乙方后，乙方负责将该 万元赔偿款项在___的供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 四、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证___的供养亲属不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何费用。 五、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。 六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。 七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 九、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。 甲 方： 有限公司(盖章) 乙方：(捺印) 委托代理人： 纠纷协议书模板锦集 篇3甲方： 医院 地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 （若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。） 甲、乙双方就患者 （身份证号码： ） 于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号 ）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、（简述治疗经过） 2、（患者的现状） 3、（是否需要继续治疗以及如何治疗） 4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的'所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。 9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人） （患者父母） （患者配偶） （患者所有子女） （委托代理人） 年 月 日 年 月 日 |
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