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标题 纠纷协议书模板锦集
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纠纷协议书模板锦集（精选3篇）

纠纷协议书模板锦集 篇1

　　一.当事人：

　　李振江 (以下简称乙方)

　　（以下简称甲方）

　　二.调解人（与当事双方无利益关系）：

　　三.调解地点：

　　四.调解时间：

　　年 月 日 时 分

　　五.事由：

　　20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）

　　六.结论：

　　20xx-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行：

　　1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复，康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准！！并自己负责二次报销及费用领取事宜，乙方配合;

　　2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：

　　1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;

　　2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天;

　　3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;

　　4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;

　　5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;

　　6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉!

　　3》其它方案：

　　七.以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！

　　八.此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！

　　九.此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！

　　十.此协议自签订之日起永久有效!!

　　甲方签名： 乙方签名：

　　签订日期： 签订日期：

　　手印: 手印：

纠纷协议书模板锦集 篇2

　　甲方： 医院

　　地址： 联系电话： 邮政编码：

　　乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：

　　住址： 联系电话： 邮政编码：

　　与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）

　　甲、乙双方就患者 （身份证号码： ）

　　于 年 月 日至 年 月 日因诊治

　　在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号 ）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、（简述治疗经过）

　　2、（患者的现状）

　　3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）

　　4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。

　　5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的'所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　6、补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。

　　7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。

　　9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）

　　（患者父母）

　　（患者配偶）

　　（患者所有子女）

　　（委托代理人）

　　年 月 日 年 月 日

纠纷协议书模板锦集 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　根据《中华人民共和国律师法》及有关规定，甲乙双方经充分协商，在平等、自愿的基础上签订本协议。

　　一、委托代理事项：

　　乙方接受甲方的委托，指派周雷律师在甲方与______案件中担任甲方在第二审诉讼活动中的代理人。

　　二、委托代理权限：

　　甲方委托乙方律师的代理权限详见《授权委托书》。

　　三、甲方的权利和义务

　　1、甲方必须向乙方律师及时、详尽地陈述真实案情，并及时提供与本案有关的证据材料。

　　2、乙方接受委托后，如发现甲方意捏造事实、弄虚作假等，乙方有权随时解除本协议，所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予退还，因此引起的一切法律后果均由甲方自行承担。

　　3、甲方应当积格、主动地配合和协助乙方律师工作。如甲方对乙方律师提出的要求涉嫌违法或者不合理或者不可行，乙方律师有权予以拒绝。

　　4、甲方超过本协议提出其他委托事项，可由双方另行签订协议约定，双方就此不能达成一致的，乙方有权予以拒绝。

　　5、甲方应当按时、足额向乙方支付律师费、办案费及其他相关费用，否则，乙方有权拒绝继续代理或者解除本协议。

　　四、乙方的权利和义务

　　1、 乙方律师应当依法执业，切实维护甲方的合法权益。乙方律师应当按时出庭，依法向审判机关提交与本案有关的证据材料。

　　2、 乙方律师在办案过程中知悉的甲方隐私负有保密义务，非经甲方同意，不得擅自向任何第三方透露。

　　3、 乙方有权拒绝甲方要求与其他律师事务所合办协议项下的代理事项。

　　五、律师代理费、办案费及其他费用

　　1、律师代理费：

　　律师代理费为五千元人民币，支付方式如下：

　　(1) 本协议签订之日支付一千元办案费。

　　六、甲方拿到第二审判决书之日支付代理费4000元，如果案子败诉，4000元的代理费就不用交纳。

　　1、甲方有下列情形之一的，乙方有权解除本协议，所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予返还：

　　(1)甲方委托事项违法或者违反律师职业规范的。

　　(2)甲方故意捏造事实或者伪造证据或者隐瞒案情的。

　　2、乙方有下列情形之一的，甲方有权解除本协议，要求退还律师费：

　　(1)非必要时，未经甲方同意擅自调换指派律师。

　　(2)乙方指派的律师没有合法的'执业资格。

　　3、任何一方不得无故解除本协议，甲方无故解除或者终止本协议，所支付的律师费、办案费及其他相关费用不予退还。乙方无故解除或者终止本协议，应依约退还收取的相关费用。

　　七、违约责任及责任免除

　　1、甲方无正当理由不支付律师费、办案费或者其他费用的，每逾期一日，应按应付而未付费用总额的1%向乙方累计支付违约金。甲方逾期超过7日，乙方有权解除或者终止本协议，如因此给甲方造成损失的，由甲方自行承担。

　　2、乙方无正当理由拒绝提供代理服务的，甲方有权视乙方己做工作情况要求乙方退还部分律师费。

　　八、甲方不得以下列理由要求乙方退还律师费、办案费及其他相关费用：

　　1、本协议生效后，甲方又单方委托其他律师事务所代理要求退费的。

　　2、乙方接受委托后，甲方以收费高为由要求退费的。

　　3、本协议生效后，甲方以不起诉、和解、撤诉、终止主张权利等理由要求退费的。

　　4、乙方代理甲方完成开庭工作后，在庭后的调解活动中，如乙方律师因工作冲突而未能参加调解活动的，甲方不得以结果不满意为由要求退费。

　　5、乙方律师己完成代理工作，甲方不得以结果不满意为由要求退费。

　　6、其他非因乙方的原因，甲方要求解除或者终止本协议的。

　　九、其他约定事项

　　1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效，至本协议约定的代理事项终结之日止，终结方式包括但不限于以判决、裁定、调解、和解、撤诉、终止主张权利等形式终结。

　　甲方：(签字)

　　___年____月____日

　　乙方：(签字)

　　___年____月____日
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更新时间：2025/2/11 16:37:53