| 标题 | 保险代理合同担保书 |
| 范文 | 保险代理合同担保书（精选3篇） 保险代理合同担保书 篇11、本人确认在自助申请保险代理业务过程中所填写的本人相关信息及所上传提供的照片、担保书、身份证、学历证、健康声明等本人相关材料均为本人自愿提供的真实信息，本人对上述信息的真实性承担法律责任。 2、本人无犯罪及其他不良刑事记录。 3、本人了解并自愿遵守基本管理办法及公司制定的其他有关保险代理人管理的规章制度等。 4、本人将自觉遵守保险行业的职业道德，诚实守信，不欺骗客户，不欺骗公司，并承诺在工作中做到：_________________ (1)如实准确解释公司各产品的保险责任，不曲解夸大保险责任。 (2)明确说明客户的保险权益，正确指导客户填写投保书，并要求投保人及被保险人在指定位置亲笔签字。 (3)如实告知客户享有犹豫期内撤件的权利。 (4)如实填写代理人报告书，禁止一切欺诈行为。 (5)确保客户本人亲笔签名，不代客户签字。 (6)不挪用或侵占客户的保费，应在公司规定时间内将保费交到公司。 (7)不为客户返佣。 (8)不推荐或销售非平安的金融产品;不以平安名义销售或推荐非平安产品，包括代理和推荐非平安集团内专业公司所属的产品及产品组合。 (9)因本人违规代理行为导致公司和客户利益受到损害，不论本人是否在职，公司将有权追究本人法律责任。 5、本人确认在自助申请保险代理业务过程中所上传的影像银行卡或存折账号与在线自助缴纳保证金账号两者一致，同时此账号作为本人在平安人寿代理期间的佣金账户，用于发放本人佣金。如后续本人需要变更佣金账户的，另行申请佣金账号变更。 6、电子版《保险代理合同书》的订立不直接或间接的构成甲乙双方之间的劳动合同关系。 7、电子版《保险代理合同书》的生效时间指定为业务代码生成时间。 8、本人确认已知晓电子版《保险代理合同书》已经在平安官网进行公示。注：_________________公示地址 9、本人确认已经仔细阅读并充分了解平安人寿电子版《保险代理合同书》内容(保险代理合同书电子编号：_________________)，本人了解将以代理人身份从事保险销售工作，并愿遵守合同协议内容。 注：_________________请勾选是否需要纸质《保险代理合同书》 需要：_________________▇,本人已领取纸质《保险代理合同书》，合同编号为：_________________。 本人确认上述电子申请保险代理业务确认书内容均为本人真实意愿，本人授权平安人寿为核实其真实性而对本人进行必要的个人信息查询或收集。平安人寿对上述信息负有保密义务，并采取各种措施保证信息安全。 申请人签名：_________________联系电话：_________________ 申请人身份证号：_________________申请日期：_________________年月日 营业区/展业单位综合内勤签字：_________________归档日期：_________________年月日 保险代理合同担保书 篇2被代理人（以下简称甲方）： 负责人： 通讯地址： 代理人（以下简称乙方）： 负责人： 通讯地址： 据《中华人民共和国_____法》及有关法规，甲乙双方经平等协商，就_____个人代理事项达成一致，签订本合同。 一、总则 （一）甲乙双方的关系为_____代理合同关系，不直接或间接构成劳动关系。 （二）甲方委托乙方在本合同授权范围内为甲方代理_____业务。 二、代理范围 （一）地域范围：甲方授权乙方在____行政区域内代理_____业务。 （二）业务范围： 1、甲方授权乙方代理下列_____业务（按险种列明）：__________。 2、乙方代理_____业务的行为限于： （1）向客户宣传、介绍、推荐甲方提供的_____产品。 （2）将投保人填写的投保单及相关的投保材料交付甲方。 （3）代理甲方收取_____费，并将甲方签发的_____单、_____费收据等相关单证交付给投保人。 （4）接受客户咨询。 （5）甲方书面委托的其他事项。 3、本合同有效期内，乙方在甲方授权范围内，代为办理_____业务的行为，由甲方承担责任。乙方超越本合同甲方书面授权范围的行为，由乙方承担责任。 三、代理期限 本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。代理期限____个月，自____年___月____日起至____年____月____日止。 四、_____费的收取和交付 （一）乙方须在代理甲方收取_____费之后在_____费收据上签字，且只能在收到保费之后才能开具收据。 （二）乙方不得为客户垫缴_____费，乙方缴至甲方的_____费一律视为是由投保人缴纳的。 （三）任何情况下，乙方均不得使用自己的姓名和账户收款。乙方应在____个工作日内按甲方规定的方式将以甲方代理人身份收取的全部_____费及时缴至甲方，不得挪作他用。 五、代理手续费的支付 （一）甲方根据乙方代理的_____费收入支付乙方代理手续费，具体支付标准由甲方按不同险种、不同缴费期限和不同缴费方式确定，并予公布。甲方根据业务发展需要可以统一对代理手续费标准进行调整，并予公布。 （二）代理手续费以人民币现金或转账的方式支付。 （三）同时符合以下四个条件，乙方才有权要求甲方支付代理手续费： 1、投保单由乙方签署姓名、代码，并且经过甲方核保，甲方已据此签出_____单。 2、甲方已收到相应的_____费。 3、乙方遵守代理合同的各项规定。 4、在本合同有效期内。 （四）当客户向甲方提出要求变更为其服务的代理人时，甲方有权将该客户的_____单变更为由其他代理人或由甲方直接提供服务，并书面通知乙方的情况，此时甲方不再支付乙方相关的代理手续费。 （五）不论本代理合同是否终止，投保人于签收_____单后____日内要求解除合同或由于乙方的过错致使投保人解除合同时，乙方无权获得与所退还_____费相关的代理手续费，已领取的必须退还甲方。 六、双方权利与义务 （一）甲方权利与义务 1、甲方权利 （1）签发_____单，对乙方在授权范围内招揽的_____业务具有最后确认权。 （2）有权制定和修改各项管理办法和规章制度，随时对代理手续费及其他待遇的有关规定进行修改与补充，并通知乙方。 （3）有权对乙方的代理活动进行监督、管理、检查，有权对乙方的工作情况进行考核和奖惩。 （4）有权代扣乙方应缴纳的税款。 （5）当客户向甲方提出要求变更为其服务的代理人时，甲方有权将该客户的_____单变更为由其他代理人或由甲方直接提供服务，并书面通知乙方。 2、甲方义务 （1）按本合同约定向乙方支付代理手续费。 （2）对乙方符合甲方要求并在授权范围内招揽的业务承担_____责任。 （3）向乙方提供开展代理业务所必需的证件、资料、单证及提供必要的帮助。 （4）为乙方提供必要的培训。 （二）乙方权利与义务 1、乙方权利 （1）在甲方授权范围内从事_____代理活动。 （2）要求甲方支付代理手续费。 （3）要求甲方提供有关证件、_____单证和资料。 （4）要求甲方提供有关培训。 （5）享受甲方提供的有关待遇。 2、乙方义务 （1）应遵守甲方制定的与乙方代理业务相关的规章制度。 （2）为客户提供_____、送单、咨询、协助变更_____单和协助办理理赔申领事宜等服务。 （3）努力维持现有业务。 （4）应达到甲方确定的最低业绩标准。 （5）按时参加有关的培训、会议和研讨等活动。 （6）按照甲方的要求对活动和业绩情况进行记录。 （7）承担与开展代理业务有关的一切费用。 （8）按甲方规定领取有关单证时履行签收手续。 （9）不得与客户串通，损害甲方利益。 （10）对获悉的甲方商业秘密负有保密义务。 七、担保 （一）在本合同订立时，乙方应按甲方规定交付保证金，保证金在本合同有效期内由甲方负责保管，合同终止后无息返还乙方。 （二）在订立本合同时，乙方还需提供两个经甲方同意或认可的具有代为清偿债务能力的公民或法人作为担保人，与甲方订立保证合同，作为本合同的从合同。 八、合同的变更 （一）在本合同有效期内，根据国家有关法律、法规和行政规章，甲乙双方协商一致，可依法对_____代理的地域范围、险种范围、代理手续费标准、保证人等合同内容进行变更，并订立补充协议予以约定。 （二）双方如不能就变更事宜达成一致意见，本合同自动终止。 九、合同解除与终止 （一）甲乙双方均可以提前_____个月以书面通知的方式向对方提出解除本合同，____个月期限届满，本合同即行解除。 （二）乙方有下列情形之一的，甲方可提出解除本合同： 1、违反本合同规定，并造成严重后果。 2、不符合代理人条件，或丧失代理人资格。 3、擅自变更_____条款，提高和降低_____费率。 4、有违法犯罪或严重损害甲方信誉行为。 5、对甲方有不诚实的欺骗行为。 6、法律规定的其他情形。 （三）有下列情形之一的，本合同的权利义务即行终止： 1、保证合同失效，从失效之日起____个月内又无新的担保人。 2、本合同期满。 3、乙方丧失民事行为能力。 4、法律规定的其他应当终止的情形。 （四）合同终止有关事宜 本合同终止后，乙方应立即按规定与甲方办理交接手续，乙方应向甲方交回钱款、展业证书、本合同书、_____条款、单证、文件、手册、其他印有甲方公司名称的印刷品以及归其保存的表格和文件，还应提交甲方需要的与甲方业务情况有关的台账和记录（客户记录、资料）的复印件，不得再以甲方代理人名义从事任何活动。 十、违约责任 （一）乙方超出甲方授权范围或在代理合同终止后仍以甲方名义进行的活动，除经甲方追认的以外由乙方自行承担责任。 （二）甲方不履行合同义务或违反合同规定，乙方有权提出解除本合同，给乙方造成损失的，乙方有权要求赔偿损失。 （三）乙方违反本合同及甲方与代理业务相关的规定，甲方有权变更授权范围或解除本合同。给甲方造成经济损失的，乙方应承担赔偿损失的责任。 十一、争议 甲乙双方就本合同发生争议，应及时协商解决。协商不成时，双方均可向合同签订地法院提起诉讼。 十二、其他 （一）本合同一式____份，甲乙双方各执____份。本合同对外_____任何身份证明。 （二）如果甲乙双方在订立本合同之前，曾订立相关的代理合同或聘用合同，双方同意在本合同生效后原合同自行终止。 甲方（盖章）： 负责人： 开户银行： 账号： 签订时间：____年____月____日 乙方（盖章）： 负责人： 开户银行： 账号： 签订时间：____年____月____日 保险代理合同担保书 篇3被代理人(以下简称甲方)： __________________ 地址：_______________________________________ 邮政编码：___________________________________ 经营许可证号码：_____________________________ 负责人：_____________________________________ 代理人(以下简称乙方)：_____________________ 家庭住址：___________________________________ 邮政编码：___________________________________ 身份证号码：_________________________________ 《保险代理从业人员资格证书》编号：___________ 根据《中华人民共和国保险法》、《保险公司营销服务部管理办法》和《保险代理人管理规定(试行)》及有关法规，甲乙双方经平等协商，就保险个人代理事项达成一致，签订本合同。 第一条 本合同自甲乙双方签字或盖章，且乙方保证人在《履行保险个人代理合同保证书》上签字或盖章之日起生效。代理期限__个月，自_____年___月____日起至_____年_____月_____日止。 第二条 甲乙双方的关系为保险代理合同关系，不直接或间接构成劳动关系。 第三条 甲方委托乙方在本合同授权范围内为甲方代理保险业务。 第四条 代理地域范围 甲方授权乙方在甲方经营区域__________省(自治区、直辖市)_______市(地区、州、盟)_______县(市、区、旗)代理保险业务。 第五条 代理业务范围 (一)甲方授权乙方代理下列保险业务(按险种列明) 1._____________________ 2._____________________ 3._____________________ 4._____________________ 5._____________________ 6._____________________ 7._____________________ 8._____________________ 9._____________________ 10._____________________ (二)乙方代理保险业务的行为限于： 1.向客户宣传、介绍、推荐甲方提供的保险产品; 2.将投保人填写的投保单及相关的投保材料交付甲方; 3.代理甲方收取保险费，并将甲方签发的保险单、保险费收据等相关单证交付给投保人; 4.接受客户咨询; 5.甲方书面委托的其他事项。 (三)乙方不得处理下列事项： 1.签发或批改保险单和保险费收据; 2.核保、核赔; 3.其他未经甲方书面授权的事项。 第六条 本合同有效期内，乙方在甲方授权范围内，代为办理保险业务的行为，由甲方承担责任。乙方超越本合同甲方书面授权范围的行为，由乙方承担责任。 第七条 保险费的解付方式和期限 (一)乙方应在收到保险费当日将代收的保险费全额解付甲方或存入甲方指定的银行帐户;特殊情况下经甲方同意，解付期限可以延长为收到保险费二十四小时之内。 (二)乙方不得使用非甲方帐户收取保险费，不得将保险费挪作他用。 第八条 代理手续费支付标准和支付方式 (一)甲方按照国家规定，向乙方支付代理手续费。双方约定的各险种手续费标准是： 1._____________________ 2._____________________ 3._____________________ 4._____________________ 5._____________________ 6._____________________ 7._____________________ 8._____________________ 9._____________________ 10._____________________ 11._____________________ 12._____________________ (二)甲方按列明的手续费率向乙方支付代理手续费，但乙方所得代理手续费产生的税款由乙方承担。 (三)甲方按每一会计月份的实收保险费以现金或转帐方式结算乙方代理手续费，结算日为次月_______日，遇节假日顺延。 (四)甲方根据国家有关法律、法规和行政规章以及甲方业务管理需要，可调整手续费标准，如乙方不能认可新的手续费标准，本合同自动终止。 (五)同时符合以下三个条件，乙方才有权要求甲方支付代理手续费： 1.甲方已审核签发保险单; 2.甲方已全额收到保险费; 3.代理行为符合代理合同各项约定。 (六)乙方代理的业务发生退保或变更，甲方相应调整乙方的手续费。 第九条 甲方的权利 (一)根据国家有关法律、法规和行政规章，制定个人代理管理制度，并据此对乙方与保险代理有关的行为进行管理; (二)对乙方代理业务的核保、核赔权; (三)乙方越权代理及违反本合同其他约定的，甲方有权解除本合同;造成甲方损失的，甲方有权向乙方索赔; (四)在本合同有效期内留存乙方《保险代理从业人员资格证书》; (五)按税务机关规定代扣乙方应缴纳的税款; (六)了解乙方代理业务完成情况和代理客户详细信息。 第十条 甲方的义务 (一)根据本合同约定向乙方支付代理手续费; (二)对乙方在甲方授权范围内代理的保险业务承担保险责任; (三)为乙方核发或更换《保险代理人展业证书》; (四)将乙方《保险代理从业人员资格证书》报保险监管部门备案并办理年度检验; (五)为乙方提供从事保险代理业务所需展业证件、业务单证和甲方认为必要的宣传材料; (六)认真听取乙方提出的合理化建议; (七)为乙方提供与保险代理业务有关的培训。 第十一条 乙方的权利 (一)在授权范围内为甲方代理保险业务，并获得甲方支付的代理手续费; (二)依法解除本合同; (三)取得甲方提供的有关代理业务的展业证件、业务单证、宣传材料; (四)享有甲方为其提供的与保险代理业务有关的培训; (五)拒绝甲方的违法、违规和非书面委托事项。 第十二条 乙方的义务 (一)遵守国家有关法律、法规和行政规章以及甲方制定的有关规章制度，遵守职业操守，维护甲方及投保人、被保险人和受益人的合法利益，维护甲方的社会形象; (二)参加甲方组织的业务培训，不断提高专业技能; (三)向投保人全面说明保险合同内容，并按照甲方的要求就保险标的和被保险人的有关情况提出询问;对于保险合同中的责任免除条款，向投保人明确说明; (四)协助甲方了解投保标的的真实情况和风险状况; (五)按本合同约定向甲方解付代收的保险费; (六)保守甲方和代理客户的商业秘密; (七)非经甲方书面授权，不为甲方以外保险机构代理保险业务; (八)按甲方要求确定展业身份称谓，不向投保人作任何与保险业务有关的虚假宣传和承诺; (九)在接到投保人或被保险人的出险通知后，及时通知甲方; (十)保险合同订立后，在接到投保人要求变更、终止或者解除合同的请求后，及时转告甲方。 第十三条 保证 乙方请______________ 作为乙方履行本合同的保证人，由其出具的《履行保险个人代理合同保证书》是本合同的组成部分。 第十四条 合同的变更 (一)在本合同有效期内，根据国家有关法律、法规和行政规章，甲乙双方协商一致，可依法对保险代理的地域范围、险种范围、代理手续费标准、保证人等合同内容进行变更，并订立补充协议予以约定。 (二)双方如不能就变更事宜达成一致意见，本合同自动终止。 (三)甲方按每一会计月份的实收保险费以现金或转帐方式结算乙方代理手续费，结算日为次月_______日，遇节假日顺延。 (四)甲方根据国家有关法律、法规和行政规章以及甲方业务管理需要，可调整手续费标准，如乙方不能认可新的手续费标准，本合同自动终止。 (五)同时符合以下三个条件，乙方才有权要求甲方支付代理手续费： 1.甲方已审核签发保险单; 2.甲方已全额收到保险费; 3.代理行为符合代理合同各项约定。 (六)乙方代理的业务发生退保或变更，甲方相应调整乙方的手续费。 第九条 甲方的权利 (一)根据国家有关法律、法规和行政规章，制定个人代理管理制度，并据此对乙方与保险代理有关的行为进行管理; (二)对乙方代理业务的核保、核赔权; (三)乙方越权代理及违反本合同其他约定的，甲方有权解除本合同;造成甲方损失的，甲方有权向乙方索赔; (四)在本合同有效期内留存乙方《保险代理从业人员资格证书》; (五)按税务机关规定代扣乙方应缴纳的税款; (六)了解乙方代理业务完成情况和代理客户详细信息。 第十条 甲方的义务 (一)根据本合同约定向乙方支付代理手续费; (二)对乙方在甲方授权范围内代理的保险业务承担保险责任; (三)为乙方核发或更换《保险代理人展业证书》; (四)将乙方《保险代理从业人员资格证书》报保险监管部门备案并办理年度检验; (五)为乙方提供从事保险代理业务所需展业证件、业务单证和甲方认为必要的宣传材料; (六)认真听取乙方提出的合理化建议; (七)为乙方提供与保险代理业务有关的培训。 第十一条 乙方的权利 (一)在授权范围内为甲方代理保险业务，并获得甲方支付的代理手续费; (二)依法解除本合同; (三)取得甲方提供的有关代理业务的展业证件、业务单证、宣传材料; (四)享有甲方为其提供的与保险代理业务有关的培训; (五)拒绝甲方的违法、违规和非书面委托事项。 第十二条 乙方的义务 (一)遵守国家有关法律、法规和行政规章以及甲方制定的有关规章制度，遵守职业操守，维护甲方及投保人、被保险人和受益人的合法利益，维护甲方的社会形象; (二)参加甲方组织的业务培训，不断提高专业技能; (三)向投保人全面说明保险合同内容，并按照甲方的要求就保险标的和被保险人的有关情况提出询问;对于保险合同中的责任免除条款，向投保人明确说明; (四)协助甲方了解投保标的的真实情况和风险状况; (五)按本合同约定向甲方解付代收的保险费; (六)保守甲方和代理客户的商业秘密; (七)非经甲方书面授权，不为甲方以外保险机构代理保险业务; (八)按甲方要求确定展业身份称谓，不向投保人作任何与保险业务有关的虚假宣传和承诺; (九)在接到投保人或被保险人的出险通知后，及时通知甲方; (十)保险合同订立后，在接到投保人要求变更、终止或者解除合同的请求后，及时转告甲方。 第十三条 保证 乙方请______________ 作为乙方履行本合同的保证人，由其出具的《履行保险个人代理合同保证书》是本合同的组成部分。 第十四条 合同的变更 (一)在本合同有效期内，根据国家有关法律、法规和行政规章，甲乙双方协商一致，可依法对保险代理的地域范围、险种范围、代理手续费标准、保证人等合同内容进行变更，并订立补充协议予以约定。 (二)双方如不能就变更事宜达成一致意见，本合同自动终止。 第十五条 合同的终止及解除 (一)本合同期满前三十天内，甲、乙双方任何一方可以向对方提出续签保险代理合同，经双方协商一致可以续签保险代理合同。 (二)在本合同有效期内，甲乙任何一方要求解除合同，应提前三十天书面通知对方。 (三)乙方有下列情况之一的，甲方可随时单方解除合同： 1.违反国家法律法规; 2.违背社会公德，损害甲方信誉和形象; 3.挪用或侵占保险费; 4.串通投保人、被保险人或保险受益人欺骗甲方; 5.使用不正当手段强迫、引诱或者限制投保人、被保险人投保或转换保险人; 6.擅自变更保险条款，提高和降低保险费率; 7.泄漏客户信息及甲方商业秘密; 8.遗失重要保险单证造成甲方重大损失; 9.为甲方以外的保险机构代理保险业务; 10.违反本合同约定中乙方的任何一项义务。 (四)有以下情形之一的，本合同终止： 1.本合同期满; 2.乙方丧失民事行为能力; 3.乙方丧失劳动能力; 4.乙方《保险代理从业人员资格证书》被保险监管部门吊销; 5.法律规定的其他应当终止的情形。 (五)本合同终止或解除时，乙方须将甲方核发的《保险代理人展业证书》、代理期间有关的单证材料、代理客户资料、乙方和保证人留存的代理合同原件和借用甲方的物品交还甲方，并办理有关手续;甲方交还乙方《保险代理从业人员资格证书》。 (六)本合同终止或解除后，乙方不得再以甲方的名义从事保险代理活动。 第十六条 违约责任 (一)甲方无正当理由，未按本合同约定向乙方支付代理手续费，除应如数支付代理手续费外，每拖延壹日，要向乙方支付应支付代理手续费金额_______%的违约金。 (二)乙方未在本合同约定的期限内向甲方解付保险费，除如数上交保险费外，每拖延壹日，要向甲方支付应交付保险费金额____%的违约金。 (三)甲乙双方违反本合同约定，除本条第一、二款的情形以外，须支付壹百元至伍百元的违约金。 (四)乙方超出甲方授权范围或者在代理合同终止后仍以甲方名义进行的活动，除经甲方追认的以外由乙方自行承担责任。 (五)甲方不履行合同义务或违反合同约定，乙方有权提出解除本合同，给乙方造成损失的，乙方有权要求赔偿损失。 (六)乙方违反国家法律法规或违反本合同约定造成甲方损失的，须按照损失金额支付赔偿金。 第十七条 争议处理 甲乙双方就本合同发生争议时，可协商解决。协商不成，可依法仲裁或提起诉讼。 第十八条 附则 本合同一式四份，甲乙双方及乙方保证人各持一份，报甲方所属分公司备案一份。 甲方盖章：____________________ 乙方签字(盖章)：____________ __________年_______月_______日 合同签订地点：________________ 附件 履行保险个人代理合同保证书 致中国人民财产保险股份有限公司_____________________分(支)公司： 根据你公司与保险个人代理人_______(以下称“被保证人”)签订的第_______号《保险个人代理合同书》(以下简称《合同书》)，本保证人自愿为《合同书》项下被保证人所应负的民事责任提供连带责任保证。 本保证人在此声明和保证： 一、本保证人是______________ ，在不具备担保资格或能力时，本保证人保证及时通知你公司。 二、本保证人与他方签订的任何合同、协议均不影响本保证的真实性和有效性。 保证人为法人的： 保证人：(盖章)_________________ 法定代表人签字：_________________ 保证人地址：_____________________ 联系电话：_______________________ 邮政编码：_______________________ ___________年________月________日 保证人为自然人的： 保证人：(签字)_________________ 身份证号码：_____________________ 家庭住址及邮政编码：_____________ 工作单位名称：___________________ 工作单位地址及邮政编码：_________ 联系电话：_______________________ ___________年________月________日 说明： (一)保证人为自然人的须提供下列材料： 1.身份证原件和复印件; 2.个人收入和拥有所有权的资产证明。 (二)保证人为法人单位的须提供下列材料： 1.营业执照及法人代码证复印件(盖章); 2.法定代表人身份证原件和复印件; 3.拥有所有权的资产证明和开户银行证明。 合同续签协议 甲乙双方协商一致，按原合同条款续签合同。新合同自甲乙双方签字或盖章，且乙方保证人签字或盖章之日起生效。 代理期限_______个月，自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。 甲方盖章：_______________________ ___________年________月________日 乙方签字：(盖章)_______________ ___________年________月________日 保证人为法人的： 保证人：(盖章)_________________ 法定代表人签字：_________________ 保证人地址：_____________________ 联系电话：_______________________ 邮政编码：_______________________ ___________年________月________日 保证人为自然人的： 保证人：(签字)_________________ 身份证号码：_____________________ 家庭住址及邮政编码：_____________ 工作单位名称：___________________ 工作单位地址及邮政编码：_________ 联系电话：_______________________ ___________年________月________日 |
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