| 标题 | 承包工伤赔偿诉状 |
| 范文 | 承包工伤赔偿诉状（通用3篇） 承包工伤赔偿诉状 篇1原告：_________________曾某某，男，汉族，1969年10月16日出生，身份证号：__________，住长沙市望城区_____地。 被告：_________________湖南某某石业环保科技有限公司 法定代表人：_________________钟某某; 负责人：_________________钟某某 住所地：_________________某地 原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服长沙市雨花区劳动争议仲裁委员会雨劳人仲案字(20__)第1__________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。 诉讼事项：_________________ 一、请求判决被告向原告支付经济补偿金16800元; 二、请求判决被告向原告支付医疗费9187元、伙食补助费390元、护理费5040元、鉴定费712元、交通费861元，合计16250元; 三、请求判决被告向原告支付一次性伤残补助金43200元、一次性工伤医疗补助金38400元、一次性伤残就业补助金38400元，合计120000元; 四、请求判决被告向原告支付停工留薪期工资38400元; 五、请求判令由被告承担本案的全部诉讼费用。 事实与理由：_________________ 裁决书认定事实错误，导致裁决错误。 1、被告在原告第一次住院期间支付的2200元系医疗费以及部分伙食补助费，而并非被告向原告支付的护理费，雨花区劳动仲裁委认定为被告向原告支付的护理费并以此抵扣被告应向原告支付的护理费属于认定事实错误，被告应当向原告支付护理费5040元。 2、原告出院后因被告拒不支付医疗费，原告只得回乡下进行基础治疗，包括打针消炎、换药等，原告为此花费786元，望城县村卫生室开具了证明，后复查花费258.8元，但雨花区劳动仲裁委对这两部分医疗费未予认可，仅认定原告住院期间的8141.2元医疗费，明显属于认定事实错误，被告应当向原告支付医疗费共计9187元。 3、原告提供了交通费票据，证明原告因工伤花费交通费861元，而雨花区劳动仲裁委却只酌情认定500元，系认定事实错误。 4、原告工资标准为4800元每月，被告亦未到庭予以否认，而雨花区劳动仲裁委员会仅按照20__年湖南省上年度在岗职工平均工资水平酌情认定为3658元每月，系认定事实错误，导致相应的赔偿金数额计算错误，严重偏低。 综上所述，长沙市雨花区劳动仲裁委员会认定事实错误，导致裁决错误，原告为维护自身合法权益,特依法向贵院提出起民事诉讼,请求贵院依法支持原告的全部诉讼请求! 此致 长沙市雨花区人民法院 具状人：_________________ 年 月 日 承包工伤赔偿诉状 篇2甲方：____________ 乙方：____________ 乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议： 一、____年____月____日约____时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币________元整(￥____________元)。 二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。 三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。 四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金;乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。 五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。 六、本协议一式份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师*务所存档一份。 甲方：________________ 乙方：________________ 乙方保证人：____________ 见证单位：____________ 见证律师：____________ 执业证号：____________ 联系电话：____________ 承包工伤赔偿诉状 篇3工伤赔偿协议书范本（一） 甲方：×有限公司（用工企业名称）法定代表人：委托代理人： 乙方：，系受害人之（写明与受害人的关系）。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 甲方单位职工，因工作原因于×年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。于×年××月××日生，供养亲属情况： 父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址 母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址 妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址 子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址 子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址 为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×元； 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×元； 三、甲方一次性赔偿死亡补助金×元； 四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×元。 上述一、二、三、四项合计人民币×元； 四、付款方式和付款时间； 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 甲方：（盖印）委托代理人：乙方： ×年××月××日 工伤赔偿协议书范本（二） 甲方： 性别：出生年月：年月日身份证码： 家庭住址：电话： 乙方：石家庄公司 住所地： 法人代表： 鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下： 一、赔偿金额： 1、甲、乙双方一致确认，乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。 2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。 二、付款期限： 本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：。 三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。 四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利； 五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； 六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。 七、违约责任： 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。 八、以上条款双方均自愿遵守。 九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。 甲方：乙方： 年月日年月日 工伤赔偿协议书范本（三） 甲方： 乙方： 以下简称甲方、乙方 双方同意，签定此协议因20__年在天元四公司新港龙庭工地，乙方因中午喝酒造成脚部受伤。 经甲、乙双方协商一致，自愿达成协议如下： 1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟元整）误工费。 2、乙方保证一切责任由自己承担，不再追究甲方及天元四公司的任何责任。 3、本协议一式二份，签字生效。 甲方：乙方： 20xx年6月30日 |
| 随便看 |
|
范文大全网提供教案、简历、作文、工作总结等各类优秀范文及写作素材，是综合性免费范文平台。