| 标题 | 承包工伤赔偿诉状 |
| 范文 | 承包工伤赔偿诉状（通用3篇） 承包工伤赔偿诉状 篇1原告：_________________曾某某，男，汉族，1969年10月16日出生，身份证号：__________，住长沙市望城区_____地。 被告：_________________湖南某某石业环保科技有限公司 法定代表人：_________________钟某某; 负责人：_________________钟某某 住所地：_________________某地 原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服长沙市雨花区劳动争议仲裁委员会雨劳人仲案字(20__)第1__________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。 诉讼事项：_________________ 一、请求判决被告向原告支付经济补偿金16800元; 二、请求判决被告向原告支付医疗费9187元、伙食补助费390元、护理费5040元、鉴定费712元、交通费861元，合计16250元; 三、请求判决被告向原告支付一次性伤残补助金43200元、一次性工伤医疗补助金38400元、一次性伤残就业补助金38400元，合计120000元; 四、请求判决被告向原告支付停工留薪期工资38400元; 五、请求判令由被告承担本案的全部诉讼费用。 事实与理由：_________________ 裁决书认定事实错误，导致裁决错误。 1、被告在原告第一次住院期间支付的2200元系医疗费以及部分伙食补助费，而并非被告向原告支付的护理费，雨花区劳动仲裁委认定为被告向原告支付的护理费并以此抵扣被告应向原告支付的护理费属于认定事实错误，被告应当向原告支付护理费5040元。 2、原告出院后因被告拒不支付医疗费，原告只得回乡下进行基础治疗，包括打针消炎、换药等，原告为此花费786元，望城县村卫生室开具了证明，后复查花费258.8元，但雨花区劳动仲裁委对这两部分医疗费未予认可，仅认定原告住院期间的8141.2元医疗费，明显属于认定事实错误，被告应当向原告支付医疗费共计9187元。 3、原告提供了交通费票据，证明原告因工伤花费交通费861元，而雨花区劳动仲裁委却只酌情认定500元，系认定事实错误。 4、原告工资标准为4800元每月，被告亦未到庭予以否认，而雨花区劳动仲裁委员会仅按照20__年湖南省上年度在岗职工平均工资水平酌情认定为3658元每月，系认定事实错误，导致相应的赔偿金数额计算错误，严重偏低。 综上所述，长沙市雨花区劳动仲裁委员会认定事实错误，导致裁决错误，原告为维护自身合法权益,特依法向贵院提出起民事诉讼,请求贵院依法支持原告的全部诉讼请求! 此致 长沙市雨花区人民法院 具状人：_________________ 年 月 日 承包工伤赔偿诉状 篇2甲方：______________有限公司 乙方：______________身份证号：________________ 乙方于__________年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下： 一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金_______________元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的__________年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。 二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。 三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。 四、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。 五、本协议自双方签字、盖章后生效。 六、本协议一式两份，双方各持一份。 甲方：_________________ 乙方：_________________(盖章)(签名) 签订日期：_________________ 承包工伤赔偿诉状 篇3申请人：______________，男，__________年__________月_____日出生，________族，籍贯________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。 被告：_________________公司，地址：_____________ 法定代表人：______________任__________职务 联系电话：________________ 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年________月________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动保险部门 申请人(签)：_________________ __________年__________月__________日 |
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