| 标题 | 医疗事故赔偿文书格式 |
| 范文 | 医疗事故赔偿文书格式（精选3篇） 医疗事故赔偿文书格式 篇1医疗事故赔偿文书格式 甲方：_______________(医疗机构) 乙方：______________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________ 身份证号：_______________住院号：_______________ 疾病诊断：_______________ 治疗结果：_______________ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________ 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：_______________元; 2、误工费：_______________元; 3、住院伙食补助费：_______________元; 4、陪护费：_______________元; 5、残疾生活补助费：_______________元; 6、残疾用具费：_______________元; 7、丧葬费：_______________元; 8、被抚养人生活费：_______________元; 9、交通费：_______________元; 10、住宿费：_______________元; 甲方 ___________ 乙方 ___________ ____ 年 _____ 月 _____ 日 医疗事故赔偿文书格式 篇2甲方：_______________ 乙方：_________________ 关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议： (一)患者基本情况： 姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址： (二)支付数额：合计：*元 (三)付款时间：*年*月*日 (四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。 (五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。 甲方：乙方： 代理人：代理人：患者 日期：日期： 医疗事故赔偿文书格式 篇3编号：_________________________________ 医疗机构名称：_________________________ 法定代表人：___________________________ 医疗机构地址：_________________________ 邮政编码：_____________________________ 机构代码：_____________________________ 鉴定申请：_____________________________ 代理人姓名：___________________________ 与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________ 性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________ 年龄：_________________________通讯地址：_________________________ 患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________ 委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________ 医疗机构：_________________________(公章) 代理人签名：_______________________ 日期：________年________月________日 (注明：此表由医疗机构填写) |
| 随便看 |
|
范文大全网提供教案、简历、作文、工作总结等各类优秀范文及写作素材，是综合性免费范文平台。