标题 | 简易医疗事故责任书 |
范文 | 简易医疗事故责任书(精选3篇) 简易医疗事故责任书 篇1甲方:_______________ 乙方:_________________ 关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议: 1、患者基本情况: 姓名:__________ 年龄:__________性别:__________ 籍贯:__________电话:__________ 身份证号: __________住址:____________________ 2、 支付数额:合计:__________元 3、付款时间:__________年__________月__________日 4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。 5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。 甲方:_______________乙方:_______________ 代理人: _______________代理人:_______________ 日期:_______________ 日期:_______________ 简易医疗事故责任书 篇2甲方:_______________ 乙方:_________________ 关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议: (一)患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址: (二)支付数额:合计:*元 (三)付款时间:*年*月*日 (四)在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。 (五)本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。 甲方:乙方: 代理人:代理人:患者 日期:日期: 简易医疗事故责任书 篇3甲方:_______________ (医疗机构) 乙方:_________________ (患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址: 身份证号: 住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:元(不超过2人) 合计:元 五、偿款给付时间: 六、违约责任 七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方: 乙方: 见证人: 年 月 日 |
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