| 标题 | 医疗事故中的过失申请 |
| 范文 | 医疗事故中的过失申请（精选3篇） 医疗事故中的过失申请 篇1申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。 被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。 法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 _____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 此致 _________________县(区)卫生局 申请人：______________ _____________年__________月__________日 附：证据材料 医疗事故中的过失申请 篇2编号：_________________________________ 医疗机构名称：_________________________ 法定代表人：___________________________ 医疗机构地址：_________________________ 邮政编码：_____________________________ 机构代码：_____________________________ 鉴定申请：_____________________________ 代理人姓名：___________________________ 与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________ 性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________ 年龄：_________________________通讯地址：_________________________ 患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________ 委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________ 医疗机构：_________________________(公章) 代理人签名：_______________________ 日期：________年________月________日 (注明：此表由医疗机构填写) 医疗事故中的过失申请 篇3申请人：_______________，女，现年_______________岁，汉族，原住址：________________，现住址：________________。 法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，农民，住_______________; 法定代理人：_______________，女，汉族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。 被申请人：_______________ 法定代表人：_______________，系该院院长 申请事项： 1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。 2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。 事实与理由： ________________年________________月________________日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。 此致 ________________市卫生局医疗事故鉴定中心 申请人：________________ 法定代理人：________________ ________________年________________月________________日 |
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