| 标题 | 个人医疗事故责任认定书 |
| 范文 | 个人医疗事故责任认定书（精选3篇） 个人医疗事故责任认定书 篇1甲方：_______________ 乙方：_________________ 关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议： (一)患者基本情况： 姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址： (二)支付数额：合计：*元 (三)付款时间：*年*月*日 (四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。 (五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。 甲方：乙方： 代理人：代理人：患者 日期：日期： 个人医疗事故责任认定书 篇2甲方：_______________ 乙方：_________________ 关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议： 1、患者基本情况： 姓名：__________ 年龄：__________性别：__________ 籍贯：__________电话：__________ 身份证号： __________住址：____________________ 2、 支付数额：合计：__________元 3、付款时间：__________年__________月__________日 4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。 5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。 甲方：_______________乙方：_______________ 代理人： _______________代理人：_______________ 日期：_______________ 日期：_______________ 个人医疗事故责任认定书 篇3甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________ 乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________ 法定代表人(负责人)：_________________，职务________________。 申请事项： 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由： _____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致 甘肃__________县(区)卫生局 申请人：______________ __________年__________月__________日 附：_________________证据材料__________。 |
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