| 标题 | 医疗事故技术鉴定委托书 |
| 范文 | 医疗事故技术鉴定委托书（精选3篇） 医疗事故技术鉴定委托书 篇1编号：_________________________________ 医疗机构名称：_________________________ 法定代表人：___________________________ 医疗机构地址：_________________________ 邮政编码：_____________________________ 机构代码：_____________________________ 鉴定申请：_____________________________ 代理人姓名：___________________________ 与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________ 性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________ 年龄：_________________________通讯地址：_________________________ 患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________ 委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________ 医疗机构：_________________________(公章) 代理人签名：_______________________ 日期：________年________月________日 (注明：此表由医疗机构填写) 医疗事故技术鉴定委托书 篇2最新的医疗事故赔偿范本 甲方：_______________(医疗机构) 乙方：______________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________ 身份证号：_______________住院号：_______________ 疾病诊断：_______________ 治疗结果：_______________ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________ 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：_______________元; 2、误工费：_______________元; 3、住院伙食补助费：_______________元; 4、陪护费：_______________元; 5、残疾生活补助费：_______________元; 6、残疾用具费：_______________元; 7、丧葬费：_______________元; 8、被抚养人生活费：_______________元; 9、交通费：_______________元; 10、住宿费：_______________元; 甲方 ___________ 乙方 ___________ ____ 年 _____ 月 _____ 日 医疗事故技术鉴定委托书 篇3甲方: ________医院 乙方:________ 鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在*方处治疗，*、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据<医疗事故处理条例> 以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。 一、乙方基本情况: 姓名:_________ 性别:_____ 年龄:_____ *号码:__________ 二、*、乙双方确认如下基本事实: 三、*方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对*方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。 四、考虑到乙方经济状况不佳，*方出于人道主义对乙方进行如下补偿: 给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含: 五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在*方依本协议支付全部款项后，*、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利，否则乙方应无条件返还*方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 六、双方声明，*、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。 七、本协议一式两份，*方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。 *方:__________ 乙方(或授权代理人): __________ 日期:__________ 日期:__________ |
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