标题 | 医患纠纷调解申请表 |
范文 | 医患纠纷调解申请表(精选3篇) 医患纠纷调解申请表 篇1医患纠纷调解申请表 (患方) 申请人基本情况 患者姓名: 性别: 出生日期: 患方申请人: 联系电话: 法定代理人/委托代理人: 联系电话: 户籍地址或经常居住地: 案件简要情况 医疗机构: 索赔金额: 索赔明细: 争议要点及理由: 提交材料目录 调解申请表 身份证明复印件 授权委托书 案情陈述及请求 病历资料复印件 鉴定意见书复印件 申请人承诺: 本人保证提交的上述材料属实,如有不实,愿承担法律责任。 申请人或代理人(签名): 年 月 日 医患纠纷调解申请表 篇2甲方:______年龄:______姓名:______工作单位:______住址:______ 乙方:______年龄:______姓名:______工作单位:______住址:______ 甲乙双方本系夫妻,因生活情趣不同,双方本着友好的态度达成如下协议: 1、甲、乙双方同意离婚。 2、婚生女______由甲方抚养,乙方每月支付抚养费肆佰元整(¥:___元)。抚养费以半年为单位支付,支付时间不迟于当年___月___日___月___日。 3、乙方有探视___的权利,每周末可视情况接女儿回乙方处居住。 4、双方所欠肆万元整(¥:___元)债务,甲乙双方各承担贰万元整(¥:___元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。 5、现住址处电器归甲方所有,甲方自愿补偿乙方贰仟元整(¥:___元)。 6、甲、乙双方位于___区___花园___的房产一处,双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售,出售后10日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(¥:___元)。 7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后10日内支付给乙方。如甲方到期后未支付,乙方可以申请法院强制执行。 8、甲方自愿承担本案诉讼费用___元。 双方当事人一致同意本调解协议的内容,自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。 医患纠纷调解申请表 篇3甲方(医疗机构):__________;地址:________________ 乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________ 乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元) 第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。 第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。 第六条:协议地点________。 甲方代表人(签章):________ 乙方代表人(签章):________ ____年____月____日 _____年____月____日 |
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