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标题 口腔拔牙手术知情同意书
范文

口腔拔牙手术知情同意书(精选3篇)

口腔拔牙手术知情同意书 篇1

  拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。

  姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

  籍贯______________________ 住址_________________________

  1.有无拔牙史(有 无)

  2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)

  3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)

  4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)

  5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否)

  6.是否空腹(是 否)

  7.是否急性炎症期(是 否)

  在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

  经治医生:_____________

  同意拔牙病员:_________

  ______年______月_____日

  _________________口腔科

  拔牙注意事项

  1.紧咬纱球1小时后,轻轻吐出

  2.24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面。

  3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,

  4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

  6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。

  __________口腔科

口腔拔牙手术知情同意书 篇2

  医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

  一、我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明

  1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

  2.心脏病

  3.高血压:高于80/00

  4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

  二、我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况

  1.牙折断

  2.牙槽骨折断

  3.上颌结节折断

  4.邻牙或对合牙折断或损伤

  5.下颌骨折断

  6.颞下颌关节脱位

  7.牙根进入上颌窦

  8.出血

  9.牙龈损伤

  10.下唇损伤

  11.下颌管损伤

  12.颏神经损伤

  13.舌神经损伤

  14.舌及口底损伤

  15.上颌窦底穿孔

  16.拔牙术后疼痛

  17.拔牙术后感染

  18.干槽症

  19.颞下颌关节炎

  签订人:签订人:

  __年____月____日_________年____月____日

  签订地点:_____________签订地点:_____________

口腔拔牙手术知情同意书 篇3

  病历号码:____________

  病人_______,性别_____,______年______月______日生,因患___________需实施_____________手术,经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术:

  一、需实施手术的原因。

  __________________________________________________

  二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

  __________________________________________________

  贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复______期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。

  此致

  _____________医院(诊所)

  立同意书人:_____________

  签章:___________________

  身份证号码:_____________

  地址:___________________

  电话:___________________

  与病人的关系:___________

  _______年______月______日

  附注

  一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的,可由其亲属签署。

  二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。

  三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。

  四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。

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更新时间:2024/12/23 11:03:16