工伤伤亡劳动仲裁申请书（精选25篇）

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇1

　　申请人：________________，性别 _________________ 、民族 _________________ 、出生年月日 _________________ ，身份证上的地址 _________________ 、身份证号 _________________ 。

　　被申请人：_________________

　　法人代表：_________________

　　联系电话：________________(公司办公室负责与你协商人的电话)

　　案由：劳动争议纠纷

　　仲裁请求：

　　分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!

　　事实与理由：

　　(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等)，最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

　　此致

　　_________________ 县劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：________________

　　申请日期 _________________

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇2

　　申诉人：周 ，性别：，住所地： ，身份证： ，电话： ;

　　被申诉人：保定大雁会计师事务所有限公司

　　法定代表人：杨树义

　　地址：河北省保定市天鹅中路178号(佳蓬楼7楼)

　　电话：0312-3107371

　　申请仲裁的事项：

　　1、请求仲裁委员会确认被申诉人单方面解除劳动合同的行为无效;

　　2，请求被申诉人赔偿申诉人经济损失一万元人民币。

　　事实与理由：

　　此致

　　仲裁委员会

　　申诉人

　　二OXX年一月二十日

　　附：1、证据目录和证据 份

　　2、本申请书副本 份

　　劳动仲裁申请书范文3

　　申诉人：姓名，年龄，汉族，出生年月

　　住所地：

　　被申诉人：公司名称

　　住所地：公司所在地址

　　法定代表人：

　　申诉事项：

　　1、依法裁决被申诉人向申诉人支付加班工资共计： 元;

　　2、依法裁决被申诉人向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金： 元;

　　3、仲裁费用由被申诉人承担。

　　事实与理由：

　　此致

　　某某劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：

　　年 月 日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇3

　　本人_________，男，现年42岁。本人于20_________年6月进入XX公司工资，期间与公司签订了用工合同。

　　用工合同规定工资是每年2万元，按月支付1500元。而该公司于20_________年9月就开始以各种理由拖欠本人工资。直到20_________年10月累计拖欠本人工资2万元左右。

　　特此，向贵局申请劳动_____，希望贵局根据我的实际困难，给予公正的_____。

　　此致！

　　申诉人：_________

　　20_________年7月2日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇4

　　申诉人：_________，男，汉族，19_________年_________月_________日出生，

　　身份证号：

　　住住址：_________市_________区

　　通讯方式：

　　代理人：_________，_________律师事务所律师

　　电话：

　　被诉人：_________建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人：_________职务：总经理

　　住所地：_________市_________区

　　通讯方式：

　　被诉人：_________建设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人：_________职务：总经理

　　住所地：_________市_________区

　　电话：

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生身份证号：_____________工作单位：_________________住址：_________________电话：_____________

　　被申请人：_________________地址：_________________法定代表人：______________电话：_____________

　　仲裁请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计_____________元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：_________________

　　2.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就业补助金为：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食补助为：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院护理费为：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪为：______________月_____元/月=_____元

　　8.交通费：_________________元

　　9.住宿费：_________________元

　　10.经济补偿金为：______________月_____元/月=_____元

　　事实与理由：

　　_____年_____月_____日_____分左右，员工_______________在__________工作时，不慎___________________。当天送入________________医院进行救治，_____年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为：_________________。

　　_____年_____月_____日_________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　_____年_____月_____日_________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为_________级伤残。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

　　此致

　　_________劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　20_________年2月_________应聘到_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被_________建设劳务有限公司劳务派遣到_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_________第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_________市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经_________西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤_____条例》第十七条、第三十五条和《_________省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据《中华人民共和国_____》第八十二条的规定和《中华人民共和国_____实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

　　3、依据《中华人民共和国_____》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　_________市劳动_____委员会

　　申诉人：_________

　　20_________年_________月_________日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇5

　　劳动争议_____申请书

　　申请人：_________，男，汉族，1976年1月10日生，原系_____地奥医药连锁有限公司职工，住址：四川省邛崃市，?电话：

　　被申请人：______________医药连锁有限公司，地址：_____市高新区?电话：

　　法定代表人：_________电话：

　　企业负责人：_________?电话：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付违法解除劳动合同赔偿金共计81156元（3381元/月_________12月_________2倍）

　　2、未提前一个月通知解除劳动合同赔偿金3381元。

　　3、被申请人向申请人补足工资共计7125元（20_________年5月1日-20_________年8月24）。

　　4、被申请人出具社保局要求格式的解除劳动合同证明，并承担由此引起的申请人未能领取失业_____金的损失共计25200元。

　　事实与理由：

　　申请人于20_________年?1?月?1?日与被申请人签订无固定期限合同，合同约定申请人担任被申请人仓储?一职，工作地点在?_____?。被申请人安排申请人在_____市高新区被申请人的配送中心上班，20_________年6月30日后，被申请人的配送中心关闭，并没有正式通知申请人新的上班地址，申请人到被申请人注册地址报道才发现，被申请的办公场所并不在该地址。被申请人于20_________年7月20日通过快递向被申请人发出工作调动函，违法劳动合同约定调动被申请人到四川XX公司担任司机一职。被申请人于20_________年8月24日通过快递单方面向申请人发出解除劳动合同通知，违法解除劳动合同。

　　被申请人从20_________年5月-7月没有足额发给申请人工资，20_________年8月未发工资。被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知。

　　申请人认为：

　　1、依据《中华人民共和国_____》第五十七条的规定，被申请人发出的工作调动函违法。申请人是与被申请人签订的劳动合同，应当为被申请人尽职工作，但该调动函调动申请人去四川_________医药贸易有限公司从事司机岗位，工资、社保及福利待遇按照四川XX公司执行，这形成了事实上的劳务派遣。根据劳动法及相关规定，做出劳务派遣的必须是具有劳务派遣资质的单位，被申请人没有相关资质，并且工作地点也由_____变更到新都，违反了劳动合同约定，且没有取得申请人的同意。

　　2、依据《中华人民共和国_____》第四十条的规定，被申请人的解除劳动通知没有经过申请人同意，也没有提前一个月告知被申请人，依据_____规定，被申请人应当支付申请人一个月工资的赔偿金。

　　3、依据《中华人民共和国_____》第四十七条、第四十八条、第八十七条的规定，被申请人从1997年进入被申请人公司工作，至今工龄已经19年，申请人违法解除劳动合同，应当按照工龄满一年支付一个月工资的双倍赔偿金的标准向申请人支付赔偿金。

　　4、被申请人所依据公司员工守则属于重大公司制度，并没有依法召开职工代表大会或者职工大会进行讨论，违反了《中华人民共和国_____》第四条，并不能作为处罚员工的依据。

　　5、依据《中华人民共和国_____》第五十条规定，被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知违法。

　　基于以上事实和理由，根据《中华人民共和国_____》及相关法律和司法解释规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　_____市_________区人力资源与社会保障局劳动_____委

　　申请人：?_________

　　20_________年1月16日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇6

　　申请人：______________，性别，汉族，1_______________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

　　被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

　　法定代表人：______________，职务：______________

　　请求事项：_________________

　　一、_________________元

　　二、_________________元

　　以上二项合计：______________元。

　　事实与理由：_________________

　　_____________

　　此致

　　_______________市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______________(签名)

　　_____________年_____月_____日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇7

　　申请人__________，女，_____年_____月_____日出生，住________________，电话________________。

　　被申诉人_____________，地址，_____________。

　　法定代表人：______________，电话________________。

　　就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：

　　请求事项：

　　请求准许申请人撤诉。

　　事实和理由：

　　申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____________年_____月_____日向贵委申请劳动仲裁并受理后案号：(_____________)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

　　此致

　　_____市_____区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_____________年_____月_____日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇8

　　申请人:银某某，男，出生于_____0年_________月_________日，住北京市_________

　　被申请人:北京某某有限公司，住北京市朝阳区

　　法定代表人:_________，性别:_________职务:_________电话:_________

　　请求事项:

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元；

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元；

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；

　　4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

　　事实和理由:20_________年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20_________年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20_________年2月22日终止，其中20_________年2月23日至20_________年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20_________年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　20_________年8月15日至20_________年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20_________年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　20________________年_______月_______日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

　　此致

　　北京市朝阳区劳动争议_____委员会

　　申请人:_________

　　_________年_________月_________日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇9

　　九级工伤劳动仲裁申请书

　　申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

　　申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

　　请求事项：_________________

　　1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

　　2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

　　事实及理由：_________________

　　申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇10

　　劳动仲裁申请书最新范本

　　申请人：________________，女，汉族，出生日期_______________，住址：______________。电话：______________。

　　被申请人：广州______用品有限公司，住所地：_________________广州市。邮编：_________________

　　法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

　　仲裁请求：

　　1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

　　2.请求裁决被申请人向申请人支付___个月经济补偿金__________元;

　　3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费.

　　事实与理由：

　　_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云______服装有限公司(以下简称**公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，______公司提出劳动合同由其关联公司广州___用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

　　此致

　　_______________市劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇11

　　姓名：_________________工作单位：_________________

　　职务：_________________年龄：_________________性别：_________________电话：_________________

　　公民身份证号码：_________________住址：_________________

　　姓名：_________________工作单位：_________________

　　职务：_________________年龄：_________________性别：_________________电话：_________________

　　公民身份证号码：_________________住址：_________________

　　委托事项和权限如下：

　　□一般代理的权限包括：

　　1、代为陈述劳动争议仲裁请求或反请求及事实理由;

　　2、代为答辩;

　　3、代为申请回避;

　　4、代为举证(包括申请调查取证、鉴定)和质证,询问证人;

　　5、代为辩论,接受询问或告知,发表意见;

　　6、代为协商约定或确定包括不公开审理、采取书面或其它方式进行审理、仲裁期间的鉴定机构并签署相关协议,向鉴定人提问;

　　7、代为签收通知、告知、决定书、裁决书等仲裁文书。

　　□特别代理的权限包括：

　　1、一般代理的所有委托事项和权限;

　　2、代为提出、撤回劳动争议仲裁申请或反申请;

　　3、代为承认、撤回、放弃、增加、变更仲裁请求或反请求;

　　4、代为调解和签署、签收调解书或调解笔录。

　　委托人：_________________(签字/公章)

　　受委托人：_________________(签字/公章)

　　_____年_____月_____日

　　附注：_________________

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇12

　　申?请?人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生

　　身份证号：_________

　　工作单位：_________

　　住?址：_________

　　电?话：_________

　　被申请人：_________

　　地?址：_________

　　法定代表人：_________

　　电?话：_________

　　_____请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计?元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：

　　2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通费：

　　9.住宿费：

　　10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

　　事实与理由：

　　_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。

　　_________年_________月_________日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　_________年_________月_________日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

　　此致

　　长沙市劳动_____委员会

　　申请人：

　　年?月?日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇13

　　申诉人：李_________，男，汉族，住址：江西人，身份证号码：_________，原_________公司员工。

　　被诉人：

　　地址：

　　法定代表人：某某董事长

　　请求事项：

　　1、裁决被诉人支付申诉人1998年3月9日至20_________年6月30日经济补偿金元，额外经济补偿金3250（6500ⅹ50%）元，合计9750元；

　　2、裁决被诉人支付申诉人20_________年7月至合同解除时止两年的星期天加班费7384，元节假日加班工资1153元，合计8537元；

　　3、裁决被诉人支付超时工作的夜班保安工资30000元；

　　4、裁决被诉人为申诉人补缴入职以来的养老、失业、工伤_____费；

　　5、被诉人承担本案_____费用。

　　事实和理由：

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇14

　　申请人：_______，男，汉族，____年____月____日出生，住_____市____县_____镇_____村____组____号。

　　代理人：_______，_________律师事务所律师。

　　申诉人于______年____月____日向____市劳动_____委员会提出诉_________市城市公交集团有限公司劳动争议纠纷一案的申诉，现提出撤诉请求。

　　撤诉理由：因申诉人和被诉人已达成调解协议，故此申请庭前撤诉。恳请贵委批准!

　　此致!

　　______市劳动_____委员会

　　申诉人：__________

　　_____年____月____日

　　注：

　　1、申诉人系自然人的，应写明姓名：系法人或其他组织的，应写明名称，并加盖公章。

　　2、本申请书应用钢笔、毛笔书写。

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇15

　　申请人：姓名（或用人单位名称）?性别：

　　地址：?职务（岗位）：

　　法定代表人：?职务：

　　委托代理人：

　　被申请人：姓名（或用人单位名称）?性别：

　　地址：?职务（岗位）：

　　法定代表人：?职务：

　　委托代理人：

　　事由：因_________（事由）产生争议，申请调解，

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向_________劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

　　申请人：（签名或盖章）

　　年?月日

　　说明

　　（1）申请。劳动争议发生后，当事人一方或双方愿意调解的，可以向调解委员会申请调解，并填写《劳动争议调解申请书》。

　　（2）受理。调解委员会接到调解申请后，应征询对方当事人的意见，对方当事人不愿调解的，应作好记录，在3日内以书面形式通知申请人；对方当事人表示愿意调解的，调解委员会应在4日内进行审查，并作出受理或不受理的决定。作出受理决定的，应以口头或书面形式通知双方当事人，办-理受案手续；作出不受理决定的，应向当事人说明理由，并告知应向何部门申诉，

　　对调解委员会无法决定是否受理的案件，可由调解委员会主任决定是否受理。

　　（3）调解。调解委员会受理调解后，应当按下列程序进行调解：

　　①及时指派调解委员对争议事项进行全面调查核实，调查应作笔录，并由调查人签名或盖章；

　　②调解委员会主任主持召开有争议双方当事人参加的调解会议，有关单位和个人可以参加调解会议协助调解；简单的争议，可由调解委员会指定l－2名调解委员进行调解；

　　③调解委员会应听取双方当事人对争议事实和理由的陈述，在查明事实、分清是非的基础上，依照有关劳动法律、法规，以及依照法律、法规制定的企业规章和劳动合同，公正调解；

　　④经调解达成协议的，制作调解协议书，双方当事人应自觉履行。协议书应写明争议双方当事人的姓名（法定代表人）、职务、争议事项、调解结果及其他应当说明的事项，由调解委员会主任（简单争议由调解委员）以及双方当事人签名或盖章，并加盖调解委员会印章，调解协议书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）；

　　⑤调解不成的，应作记录，并在调解意见书上说明情况，由调解委员会主任签名、盖章，并加盖调解委员会印章；调解意见书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）。

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇16

　　申请人:姓名_________，性别_________，年龄_________，籍贯_________，现住址__________________，联系电话__________________，确认有效的通信地址__________________

　　被申请人:_________法定代表(或主要负责人):姓名_________、职务_________、住所__________________、联系电话__________________

　　请求事项:

　　1.__________________

　　2.__________________

　　3.__________________

　　事实和理由:__________________说明(包括证据和证据的来源、证人的姓名、住址等情况)

　　申请事项:

　　1.__________________

　　2.__________________

　　3.__________________

　　申请人：_________________

　　日期：_________________

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇17

　　仲裁申请书

　　申请人：(须写清楚姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、身份证号、住址、联系电话)

　　被申请人：(须写清楚公司名称、住所地、法定代表人姓名、职务、联系电话)

　　仲裁请求

　　1、请求依法裁决被申请人支付未签订劳动合同的双倍工资中少支付的一倍工资，即11个月工资(     *11)，共计     元;

　　2、请求依法裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金，即4个月工资(           *4)，共计    元。

　　以上合计：        元。

　　事实与理由

　　申请人于    年   月在被申请人处工作，负责通信设备的安装，担任通信工程师一职，每月工资4500元。但被申请人自始至终没有与申请人签订书面劳动合同，工资也经常拖欠，即使这样，申请人仍然任劳任怨工作。   年   月因被申请人业务需要，申请人还被工作，直到   年*月*日才回国过年。农历新年之后，即*月*日，被申请人无故电话通知申请人解除劳动合同，不用再去上班。因此，申请人根据《劳动合同法》相关规定，特向仲裁委申请仲裁，要求被申请人支付未签订劳动合同应当自    年   月份开始，连续支付11个月双倍工资中少支付的一倍工资，共计11个月工资;要求被申请支付违法解除劳动合同的赔偿金，共计4个月工资。请贵委依法裁决，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　济南市**区劳动仲裁委

　　申请人：(签字并按手印)

　　20__年 月 日

　　附：1、申请人身份证复印件1份;

　　2、银行打印工资流水1份。

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇18

　　申请人______，女，19___年___月___日出生，住___省___市___区，电话：______。

　　被申诉人：______有限公司，地址，___市_____路___幢___室。法定代表人：______，电话：______。

　　就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：

　　请求事项：

　　请求准许申请人撤诉。

　　事实和理由：

　　申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于二0___年___月___日向贵委申请劳动_____并受理后(案号：(20___)蜀劳仲案字第236号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

　　此致

　　___市___区劳动争议_____委员会

　　申请人：

　　二0___年___月___日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇19

　　申请人：(姓名)_________性别：_________民族：_______出生：_____年___月____日，原籍：____________现住址：___________联系电话：___________确认有效的通讯地址：___________邮政编码：________________

　　委托代理人：(姓名)_________性别：_________民族：_______出生：____年____月____日，原籍：____________工作单位：___________职务：________________现住址：___________联系电话：________________

　　被申请人：____________

　　法定代表人：(姓名)________________职务：___________住所：____________联系电话：____________

　　第三人：____________

　　法定代表人：(姓名)________________职务：____________住所：____________联系电话：___________

　　仲裁请求：

　　1.____________________________。

　　2.____________________________。

　　3.____________________________。

　　4.____________________________。

　　事实和理由：________________。

　　此致

　　____________仲裁委员会

　　申请人：(签名或盖章)

　　_____年_____月_____日

　　附件：1.《仲裁申请书》副本_______份;

　　2.证据清单及有关证据材料_________份。

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇20

　　劳动_____申请书示例

　　申请人：_________，男，汉族，1_________年_________月_________日出生，，现住_________市_________区_________路_________号。联系电话：_________。

　　被申请人：_________有限公司，住所地：_________市_________区_________路_________号。电话：_________。

　　法定代表人：_________ 职务：_________

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_________2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付_________年6月至_________年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

　　以上二项合计：_________元。

　　事实与理由：

　　申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。_________年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请_____庭要求被申请人提供我的_________年6月至_________年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元(_________年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，_________年6月至_________年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3个小时_________4周_________12个月_________2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元 /21.75_________2倍_________8个小时_________3天_________12个月_________2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_____》的规定，根据《中华人民共和国_____》第38条第2项和46条第1项的`规定，我于_________年_________月_________日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请_____，请求_____委在查明事实的基础上支付我的_____请求，依法裁决。

　　此致

　　_________市劳动争议_____委员会

　　申请人：_________(签名)

　　年 月 日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇21

　　申(被)请人:

　　姓?名：张某?性别：女?国?籍：中国?民族：汉族?身份证号码：X1?出生日期：_____1年4月3日?工作单位：上海某某餐饮管理有限公司?住?址：上海市某路某号某室?电?话123X5678?邮?编_________0_________

　　被(申)请人?单位名称：某某电器(上海)有限公司?单位性质：外商投资企业?代表人姓名：赵某某?性别：男?职务：法定代表人?单位注册登记地：上海市某区某路某号?电?话234X6789?邮?编_________0_________

　　请求事项：

　　1、要求被申请人办理退工手续;

　　2、要求被申请人支付_________年春节三天的加班工资900元;

　　3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;

　　事实和理由：

　　申请人张某于_________年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自_________年8月15日至_________年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。_________年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于_________年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至_________年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

　　申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于_________年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

　　申请人确认以下为文书送达地址：

　　申请人名称：?张某?被申请人名称：某某电器(上海)有限公司

　　文书送达地址：上海市某路某号某室?文书送达地址：上海市某区某路某号某室

　　编码：?_________00?编码：?_________00

　　某某?劳动争议_____委员会

　　申请人：?张某?(签名或盖章)

　　_________?年?_________?月?_________?日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇22

　　劳动仲裁申请书的最新范文

　　申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

　　被申请人：______________有限公司，法定代表人：______________，地址：_________________，联系电话：_________________，邮编：_________________。

　　仲裁请求事项：

　　一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法，侵犯申请人平等就业权;

　　二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议，裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

　　三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失__________元，交通费：__________元，体检费：___________元;

　　四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金_________元;

　　事实及理由：

　　申请人于_______年_______月_______日进入苏州b公司，任______工程师一职。试用2个月合格后签订劳动合同，合同期限2年，_______年_______月_______日续签合同，合同编号：_________________。

　　_______年_______月_______日，申请人参加了被申请人组织的福利体检。_______年_______月_______日，被申请人单位课长李*找申请人谈话，说申请人体检结果为小三阳，公司要求自动离职。被申请人与申请人反复交涉未果。_______年_______月_______日，被申请人单位人事经理给被申请人发邮件并附有《自动离职通知单》，要求第二天必须离开。_______年_______月_______日，被申请人被迫离职。以上事实有相关证据证实。

　　综上所述，申请人认为，_______年_______月_______日，劳动部和卫生部联合发布了《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。"。文件还规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准"。_______年_______月_______日生效的《就业服务与就业管理规定》也作出了类似的规定。

　　根据我国宪法第三十三、四十二条及相关法律规定，公民有平等就业权利，任何单位和个人不能侵犯公民平等就业权。我国《劳动法》第三条、第十二条规定，劳动者享有平等就业的权利，劳动者就业不应受到歧视。《中华人民共和国传染病防治法》第十六条规定："任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。"。

　　被申请人仅因为申请人是乙肝携带者而歧视申请人，不但违规为申请人体检了乙肝标志物，还强迫申请人离职，不仅侵犯了申请人的平等就业权，还严重打击申请人的就业信心，遭此重挫以来一直神情沮丧，精神上受到极大打击。

　　申请人认为，被申请人的行为违反了我国《宪法》和相关法律中有关公民享有平等就业权和任何单位和个人不得歧视乙肝携带者的规定，以及劳动和社会保障部及卫生部文件，使申请人遭受误工损失和精神损害。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵局提出仲裁。

　　此致

　　____________市劳动局劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________(签名，手印)

　　_______年_______月_______日

　　附：证据

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇23

　　申诉人：_________，男，汉族，______________年_________月_________日出生，

　　身份证号：

　　住住址：

　　通讯方式：

　　代理人;_________，_________律师事务所律师

　　电话：

　　被诉人：四川XX公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人：_________职务：总经理

　　住所地：

　　通讯方式：

　　被诉人：四川设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人：_________职务：总经理

　　住所地：

　　电话：

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤_____条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据《中华人民共和国_____》第八十二条的规定和《中华人民共和国_____实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

　　3、依据《中华人民共和国_____》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　_____市劳动_____委员会

　　申诉人：

　　20_________年7月26日

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇24

　　申请人：_________________

　　住所：_________________

　　电话：_________________

　　法定代表人：_________________

　　委托代理人：_________________

　　被申请人：_________________

　　住所：_________________

　　电话：_________________

　　法定代表人：_________________

　　请求事项：_________________

　　事实与理由：

　　证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

　　此致

　　成都仲裁委员会

　　申请人：_________________(盖章或签名)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　注：_________________1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

　　2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。

　　以上是大连市劳动仲裁申请书的内容。

工伤伤亡劳动仲裁申请书 篇25

　　申请人：姓名_________性别女年龄_________民族汉

　　住址_________市_________

　　电话_________邮编_________

　　被申请人1：单位名称_________市_________电话_________

　　法定住所_________市_________邮编_________

　　法定代表人_________性别女职务总经理

　　请求事项：

　　1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资_________元(不含已支付部分)

　　2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

　　3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(_________年9月至_________年6月)

　　4.裁决被申请人为申请人补办_________年6月各类养老_____

　　5.裁决被申请人赔偿从_________年9月至_________年6月的休息天加班工资19天_________2_________(4000/21.75)=6988.50

　　6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

　　事实与理由

　　申请人于_________年9月8日正式进入被申请人_________市_________公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于_________公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由_________年9月的9家店铺增长为_________年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

　　_________年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在_________年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于_________年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于_________年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　_________市_________区劳动局劳动_____委员会

　　申请人：_________

• 信心高中作文800字
• 我们年少我们需要信心初中生作文
• 永远满怀信心作文
• 充满信心的作文
• 恒心·信心作文800字
• 坚定信心作文「经典」
• 灰心时的“信心药”作文450字
• 信心
• 高中关于信心的作文
• 一双给予我信心的手作文
• 关于班会的作文550字
• 小学生关于班会的作文
• 班会作文400字
• 班会有感作文500字
• 初中作文800字：年末的一次班会
• 记一次班会作文（500字）
• 记一次班会五年级优秀作文
• 班会之感小学生日记
• 精彩的班会作文600字
• 班会大作战作文500字
• 小学生班会日记三篇
• 关于班会的日记400字3篇
• 2020年高三百日誓师班会教案
• 关于班会的日记300字5篇
• 关于班会的日记500字左右
• 659220001
• 659220002
• 659220003
• 659220004
• 659220005
• 659220006
• 659220007
• 659220008
• 659220009
• 659220010
• 659220011
• 659220012
• 659220013
• 659220014
• 659240001
• 659240002
• 659260001
• 659280001
• 659280002
• 659280003
• 659300001
• 659320001
• 659320002
• 659320003
• 659320004