| 标题 | 基本养老保险补缴申请表 |
| 范文 | 基本养老保险补缴申请表（通用26篇） 基本养老保险补缴申请表 篇1_____________区社会保险基金管理局： 本人姓名：______________，性别：______________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从_____________年__________月至_____________年__________月从事___________________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。 申请人：_________________ 联系电话：_________________ ____ 年 _____ 月 _____ 日 基本养老保险补缴申请表 篇2_______________派出所： 申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。 申请事由：本人于__________年_____月_____日在__________地医院生育一男孩，现取名为_______，根据有关法律规定，现申请入户，望准予申请为盼。 申请人：_________________(手写) _______年_______月_______日 此外，应当带上以下证件： 1、结婚证; 2、出生医学证明; 3、计生部门意见(或准生证)等。 基本养老保险补缴申请表 篇3申请人：_________________ 受伤害职工：_________________ 是否参加工伤保险：_________________ 社会保险登记证编号：_________________ 申请人与受伤害职工关系：_________________ 申请人地址：_________________ 邮政编码：_________________ 联系人：_________________ 联系电话：_________________ 法律文书送达地址：_________________ 填表日期：_________________ ____ 年 _____ 月 _____ 日 基本养老保险补缴申请表 篇4申报人：_____________公司 地址：________________ 法定代表人：_________________ 被申报人：_____________公司(破产企业) 申报债权数额：人民币_________________万元 申报的事实和理由： ___________年______月______日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至________________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金_____________万元，利息_____________万元，共计_________________万元。其中，被申报人于________________年_____月_____日的还款已经扣除。 申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。 申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。 特此申报。 此致 _____________人民法院(受理破产案件人民法院) 申报人：_________________公司 ___ 年 ___ 月 ___ 日 以上就是关于法院裁定破产债权申请表问题的解答。 基本养老保险补缴申请表 篇5_____________区社会保险基金管理局： 本人姓名：______________，性别：________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从________年________月至________年________月从事________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。 申请人：_________________ 联系电话：________________ 基本养老保险补缴申请表 篇6尊敬的领导： 作为一名员工，我很喜欢自己公司，更热爱自己的工作。出于本人办事的执著，对工作认认真真、坚持原则，纵然工作中不断有棘手的问题出现，也能在我积极的应对中，把它完成的很好。工作中，繁杂的事宜、纷乱的内容无处不在，付出的汗水与辛苦数之不尽。对待工作的热情度不言而喻，仅从带动身边的同事也随之热情的投入工作中的状态即可看出。在我的带动下，同事们也纷纷极枳的投入工作、互帮互助，以单位为家，并有了良好的团队意识。我愿付出更多的精力投身于工作，在集体中发挥自己力量，多为公司效力。 现本人申请领导给预工资的上调，望领导批准! 申请员工：_________________ 申请日期：_________________ 基本养老保险补缴申请表 篇7_______________公安局： 我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，户口所在地：_________________县__________镇_______街。因_______原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。 附申请材料：_________________ 1、身份证、户口簿复印件 2、村(居)证明 3、个人书面申请 4、入户申请审批表 5、医院的出生证明 申请人：______________ _______________年_____月_____日 基本养老保险补缴申请表 篇8昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 工伤（因 病）职 工 信 息 姓名： 性别： 年龄： 一寸近期免冠彩色照片 身份证件号码 认定工伤决定书编号： 诊治医疗机构： 医疗机构伤病诊断结论： 联系电话（必填）：（手机一） （手机二） 联系地址： 我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 □同意 签名确认： □不同意 用人 单 位 信 息 单位名称： 单位联系人（法人）： 联系电话（必填）：（电话一） （电话二） 联系地址： 我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 □同意 签名(印章)确认： □不同意 申报 事 项 申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定 □复查鉴定 申请事项（请在□内打√，单项选择） □工伤职工劳动能力等级鉴定 □延长停工留薪期确认 □辅助器具配置确认 □工伤康复确认 □疾病与事故伤害关联确认 □工伤复发确认 □因病（非因工）劳动能力鉴定 □其他受委托的劳动能力鉴定 申请主体（请在□内打√，单项选择） □用人单位 □工伤职工或其近亲属 □社会保险经办机构 □其他委托鉴定机构 申报 事 项 确 认 个人意见： 本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。 申请人签名（手印）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 年 月 日 自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见： （盖章） 年 月 日 委托鉴定单位意见： （盖章） 年 月 日 温馨 提 示 提出劳动能力确认申请，需提交以下材料： 1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件； 2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件； 3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复 方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。 填表 说 明 1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。 2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。 3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。 4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。 注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。 基本养老保险补缴申请表 篇9_________________ 工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________ 申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名) 申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________ 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________ 用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日 请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：_________________ 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 基本养老保险补缴申请表 篇10申请人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________县__________镇__________村__________组人，住__________市__________区__________街，身份证号码：_____________，联系电话：_________________。 被申请人：_________________广州市番禺区________________饮食店，地址：_________________广州市番禺区___________________ 法定代表人：______________，联系电话：________________。 请求事项： 请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 此致 __________人民法院 申请人：________________ _____年_____月_____日 基本养老保险补缴申请表 篇11申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。 被申请人：______________，性别：_________________女，年龄：_________________40岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河南，住址：_________________。 请求事项： 请求查封、冻结被申请人的存款和其名下的房屋一套。 申请理由： 贵院受理的申请人_______________与被申请人_______________离婚一案，为了保障离婚财产的合理分割，也为了保护妇女儿童的合法权益，申请人依据《民事诉讼法》第92条的规定，向人民法院提出财产保全申请，并提供足额的资金担保，由此产生的后果由申请人承担。 保全的财产范围如下： 1.冻结被申请人_______________在________银行帐号：_________________全部存款; 2.房屋：_________________位于________________;产权证在被申请人_______________名下; 申请人提供同产担保为自己名下的婚前财产，商品房屋一套价值________万元(见房产证)。 此致 _______________人民法院 申请人：______________(签字或盖章) __________年_____月_____日 基本养老保险补缴申请表 篇12公司人力部： 本人已于__________年8月25日结束产假休息并重新返回工作岗位，在此感谢公司领导及人力部在我怀孕、生产及休假期间给予的关心和帮助。由于孩子尚小，还在哺乳期间，符合国家对哺乳期女职工哺乳假的要求，所以特向公司申请在不影响正常工作的前提下，申请每天壹小时的授乳假直至孩子满周岁，同时我保证我会根据实际情况，以全部的热情投入到接下来的工作当中。恳请人力部领导批准为盼! 此致敬礼 申请人：______________ 20__________年_____月_____日 基本养老保险补缴申请表 篇13申请人：_____________ 申请事项： 对犯罪嫌疑人_____________申请取保候审。 理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日经________________人民检察院批准(或决定)逮捕羁押。根据___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近亲属_____________)的要求，本人为犯罪嫌疑人提出申请取保候审。其保证人是_____________(或保证金为_________________)。根据《中华人民共和国刑事诉讼法第》第51条、第96条的规定，特为其提出申请，请予批准。 此致 _____________公安局或(人民检察院、人民法院) 申请人：_________________(签名) _______________律师事务所(章) ____ 年 _____ 月 _____ 日 基本养老保险补缴申请表 篇14姓名：_____身份证号码：______ 外文译名(汉语拼音)：____性别：____ 出生日期__年__月__日 出生地_____ 籍贯_____民族____婚姻状况______ 文化程度_____政治面貌_________ 单位和职务_________________________ 住址(户口所在地)_____________________ 本人简历__________________________ 出境后前往__________出境事由___________ 自费留学就读学校 留学类别(大学或研究生) ______________________________ 所读专业_____所读学位______学生______开学日期______ 在境外期间的经济担保和经济担保人的情况 _____________________________ _______________________________ 偕行不满16岁的儿童： 称谓 姓名 外文译名 (汉语拼音)出生年月 出生地 _______________________________ _______________________________ 国内外主要亲友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)： 称谓 姓名 年龄 国籍 单位和职务(无单位填写住址) _______________________________ _______________________________ 备注(注明持有何种外国人境证件或者经济担保证明) _______________________________ _______________________________ 申请人签名 填表日期 年 月 日 联系电话 _______________________________ (以下发证机关填写) 发证机关 发证日期 年 月 日 证件名称 证件号码 说明：1.申请出国或者前往香港、澳门的，填写本表; 2.必须如实填写本表，否则责任自负; 3.出境后不得有危害祖国安全、荣誉和利益的行为; 4.出境后应当遵守所在国家和地区的法律和规定。 基本养老保险补缴申请表 篇15__________派出所： 我是___________，性别：______，年龄：_____岁，身份证号码：_________________，自_______年_______月_______日从________________学校毕业后，在________________居民_______号落户，落户后一直处于无固定职业状态，为生活计，本人自愿申请转为农业户籍，即从________________居民_______号迁至_____________队_______号，村委会同意接收，请派出所审核同意迁出至本人原户籍地落户是荷。同时承诺，所提交的证件及相关材料均属实、合法、有效，复印件与原件一致。 此致敬礼 附申请材料：1、户口复印件2、身份证复印件3、毕业证复印件。 申请人：__________________ _______年_______月_______日 基本养老保险补缴申请表 篇16户口申请表样本： _______________公安局： 我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，汉族人，户口所在地：_________________县__________镇**街。因原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。 附申请材料： 1、身份证、户口簿复印件 2、村(居)证明 3、个人书面申请 4、入户申请审批表 5、医院的出生证明 申请人：______________ _______________年_____月_____ 基本养老保险补缴申请表 篇17__________市公安局： 本人_______________，__________岁，__________省__________市__________县__________镇__________村人，__________年__________月__________日在贵辖区__________大道__________号__________小区购买了一套_______________m2的商品房(房产证编号：__________________),并于__________年__________月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在__________镇__________村处的本人及妻子_______________和孩子__________的户口迁移到贵辖区__________大道__________号__________小区__________栋_______________室。 申请人：________________ ___________年_______月_____日 基本养老保险补缴申请表 篇18长沙市工伤认定申请表 （个人申请） NO.( ) 号 申请人 与受伤职工关系 受伤职工姓名 性别 年龄 身份证号码 联系方式 送达地址 邮箱 单位名称 联系人 联系电话 送达地址 邮编 工作岗位 入职时间 受伤时间 诊断时间 受伤部位 （以下由职业病人填写） 职业病名称 岗位 接触时间 受伤 经过 简述 申请事项： 申请人签字（捺印）： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字（公章） 年 月 日 说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。 基本养老保险补缴申请表 篇19财务部 现有________________部门员工_____________,工号________________,已办理好离职手续，于请按有关规定结算工资，20______年______月_____日正式离职，谢谢。 行政部经理签名：_________________ 日期：_________________ 基本养老保险补缴申请表 篇20编号：__________________ 工伤认定申请表(范本) 申请人：____________________ 受伤害职工：_______________ 申请人与受伤害职工关系：_____ 申请人地址：_______________ 邮政编号：____________________ 联系电话：____________________ 填表日期：____________________ 劳动和社会保障部制 填表说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。 9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 职工姓名 性别 出生日期 年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 申请工伤或视 同工 伤 事故时间 诊断时间 伤 害部 位 或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过简述（可附页） 受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 年 月 日 备注： 基本养老保险补缴申请表 篇21编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7 .申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8 .用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9 .社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10.表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注： 基本养老保险补缴申请表 篇22我叫__________(有曾用名写上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地写外地省市)，户口在东城__________胡同__________号，__________年参加工作现在__________当工人(或因__________原因无业，现在__________做临时工)。(说明：_________________如系由外地户口来京、复员转业、本市农转业、刑满释放等情况，写清楚何年、由何地、根据何原因、经何部门批准来京的情况)。 我于__________年__________月与__________结婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名写上曾用名)生于__________年__________月__________日，户口在__________省__________市(县)__________乡(镇)__________村__________号(即投靠人户口本上的准备地址)，为农业户口(或非农业户口，并写清在外地的职业状况)。我们于__________年__________月__________日在__________医院生儿子(女儿)__________(有曾用名写上曾用名)，孩子的户口在__________为农业户口(或非农业户口)，现未上学(或在__________学校上__________年级、待业等实际状况)。(说明：_________________生几个孩子均按上面叙述要求介绍，1980年以后生育二胎以上的，要讲清楚是否违反计划生育，即何原因发二胎准生证或被处罚处理的情况)。 因__________(指困难原因，包括何时来京，在京职业状况)，我申请将__________户口迁到北京投靠我生活，望公安部门批准。 申请人：______________ __________年__________月__________日 这是对申报户口申请表的回答。 基本养老保险补缴申请表 篇23申报单位(盖章) 申报日期：________年________月________日 单位名称：________________ 单位编号：________________ 姓名：________________ 身份证号：________________ 生育(流产)日期：________________ 准生证码：________________ 出生证号：________________ 单位开户名称：________________ 结婚证号：________________ 单位开户银行：________________ 经办人联系电话：________________ 单位银行账号：________________ 以上信息由单位经办人填写 一胎胞数：________________ 胎次：________________ 生育津贴月数：________________ 生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”) 正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□ 早产□引产□ 孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□ 备注：________________ 申报单位负责人签名：_________________ ________年________月________日 基本养老保险补缴申请表 篇24申请人：___________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司职工。 委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________ 请求事项：_________________ 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由：_________________ __________________________________________________________-为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 __________劳动能力鉴定委员会 申请人：______________________ __________年_____月____日 基本养老保险补缴申请表 篇25单位名称(章)：_________________填报日期：_________________ 姓名：_________________ 保险号码：_________________ 生殖服务证(准生证)：_________________ 发放日期：_________________ 就诊医院：_________________ 号码：_________________ 生育日期：_________________ 申请内容：_________________ 单位填报人：_________________ 联系电话：_________________ 申请理由：_________________ 申请人：_________________ 社保中心意见：_________________ 经办人：_________________ 基本养老保险补缴申请表 篇26以下就是工伤鉴定申请表格式 工伤等级鉴定申请书 申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________职务：_________________ 请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 附：_________________相关证据材料 申请人(签字)：_________________ _____________年__________月__________日 |
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