| 标题 | 破产债权登记申请表 |
| 范文 | 破产债权登记申请表（精选28篇） 破产债权登记申请表 篇1申报人：______________公司 地址：__________________ 法定代表人：______________ 被申报人：______________公司(破产企业) 申报债权数额：人民币__________万元 申报的事实和理由： __________年_____月_____日，申报人与被申报人签订了借款合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人至今没有履行还款义务(但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元(其中，被申报人于年月日的还款已经扣除)。申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院的判决书、调解书)。 申报人计息公式是：________________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。 特此申报。 此致 _______________管理人或人民法院(受理破产案件人民法院) 申报人：_____________ ___ 年 ___ 月 ___ 日 破产债权登记申请表 篇2__________市公安局： 本人_______________，__________岁，__________省__________市__________县__________镇__________村人，__________年__________月__________日在贵辖区__________大道__________号__________小区购买了一套_______________m2的商品房(房产证编号：__________________),并于__________年__________月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在__________镇__________村处的本人及妻子_______________和孩子__________的户口迁移到贵辖区__________大道__________号__________小区__________栋_______________室。 申请人：________________ ___________年_______月_____日 破产债权登记申请表 篇3申报人：_____________公司 地址：________________ 法定代表人：_________________ 被申报人：_____________公司(破产企业) 申报债权数额：人民币_________________万元 申报的事实和理由： ___________年______月______日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至________________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金_____________万元，利息_____________万元，共计_________________万元。其中，被申报人于________________年_____月_____日的还款已经扣除。 申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。 申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。 特此申报。 此致 _____________人民法院(受理破产案件人民法院) 申报人：_________________公司 ___ 年 ___ 月 ___ 日 以上就是关于法院裁定破产债权申请表问题的解答。 破产债权登记申请表 篇4申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室 请求事项：_________________ 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 事实和理由：_________________ 申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 此致 ___________________区人民法院 申请人：_________________ __________年__________月__________日 破产债权登记申请表 篇5户口申请表样本： _______________公安局： 我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，汉族人，户口所在地：_________________县__________镇**街。因原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。 附申请材料： 1、身份证、户口簿复印件 2、村(居)证明 3、个人书面申请 4、入户申请审批表 5、医院的出生证明 申请人：______________ _______________年_____月_____ 破产债权登记申请表 篇6长沙市工伤认定申请表 （个人申请） NO.( ) 号 申请人 与受伤职工关系 受伤职工姓名 性别 年龄 身份证号码 联系方式 送达地址 邮箱 单位名称 联系人 联系电话 送达地址 邮编 工作岗位 入职时间 受伤时间 诊断时间 受伤部位 （以下由职业病人填写） 职业病名称 岗位 接触时间 受伤 经过 简述 申请事项： 申请人签字（捺印）： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字（公章） 年 月 日 说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。 破产债权登记申请表 篇7京籍人员（外省市购房）房屋登记信息查询申请表 查询申请人姓名名名 证件名称 证件号码 家庭成员 姓 名 与购房人的关系 证件名称 证件号码 申 请 书 北京市 ： 现申请办理上述人员房屋登记信息查询。申请人保证申请内容正确真实，提交材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。 申请人签名： 联系电话： 年 月 日 查询申请人因在购房，因 （用途）需出具房屋登记信息查询结果。 联系人： 联系电话： 需出具查询结果（单位盖章）： 年 月 日 破产债权登记申请表 篇8申报人(债权人)：_____________银行 住所地：_________________县__________路 负责人：_________________ 债务人：________________股份有限公司 住所地：__________________区_______________号 法定代表人：_________________ 申报债权债权数额：______________万元，债务人以其所有的土地(地号为_______________，_______________，抵押面积为_____________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(_____________)字第00_____号土地他项权利证明书)。 事实和理由：_________________ ___________________ 此致 _____________股份有限公司破产管理人 申报人：_____________银行 二○__________年__________月__________日 破产债权登记申请表 篇9_______________公安局： 我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，户口所在地：_________________县__________镇_______街。因_______原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。 附申请材料：_________________ 1、身份证、户口簿复印件 2、村(居)证明 3、个人书面申请 4、入户申请审批表 5、医院的出生证明 申请人：______________ _______________年_____月_____日 破产债权登记申请表 篇10尊敬的领导： 您好! 首先感谢您数年来对我的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅我的调岗申请! 我系在市场部工作的_______________，在领导的关怀下我非常热爱本职工作，在工作中学到了很多策划、渠道推扩等知识;我服从领导的安排，工作中兢兢业业，与同事和睦相处，并且积极参加各类活动，自身也得到了较好的发展。 几年的工作经历，使得我迫切希望进一步拓宽知识面，同时希望有一个直接到一线去将推广等理念转化为实际成果的机会，所以，我希望能够对工作岗位进行适当的调整，调往销售部，给自己一个锻炼的机会，也争取为本单位多做一些贡献。 因此，请求领导考虑到我的上述善意的出发点，同意我的工作调动。谢谢! 此致 敬礼! 申请人：______________ _____________年_____月_____日 破产债权登记申请表 篇11________市社会保险基金管理局__________分局： 本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。 根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人：_________________(签字) 申请时间：________年________月________日 破产债权登记申请表 篇12深圳市社会保险基金管理局__________分局：_________________ 本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码_____)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：______________;电脑号：______________)，20__年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人：_________________(签字) 申请时间：______________年_____月_____日 以上是对生育险申请表怎么写的格式的回答，希望能帮助到您。 破产债权登记申请表 篇13申请人：_____________ 申请事项： 对犯罪嫌疑人_____________申请取保候审。 理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日经________________人民检察院批准(或决定)逮捕羁押。根据___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近亲属_____________)的要求，本人为犯罪嫌疑人提出申请取保候审。其保证人是_____________(或保证金为_________________)。根据《中华人民共和国刑事诉讼法第》第51条、第96条的规定，特为其提出申请，请予批准。 此致 _____________公安局或(人民检察院、人民法院) 申请人：_________________(签名) _______________律师事务所(章) ____ 年 _____ 月 _____ 日 破产债权登记申请表 篇14编号： 工伤认定申请表 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 有下列情形之一的，还应提供相关证明材料： （一)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明； （四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书； （五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明； （六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。 8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。 9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。 11、此表一式三份。 职工姓名 性别 出生日期 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作 时 间 事故时间、地点及主要原因 伤害部位 诊断时间 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）： 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注： 破产债权登记申请表 篇15工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年 月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字： 年月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 破产债权登记申请表 篇16受伤害职工或亲属意见： 签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见： （公章） 年 月 日 备注： 编号： 工 伤认 定 申 请表 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮 政编码： 联 系电话： 填 表日期： 填 表 说 明 1. 用钢笔、签字笔填写或打印，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1） 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2） 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 （3） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4） 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5） 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6） 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料情况，是否受理的意见。 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 职工或亲属联系电话 工作单位 法定代表人及联系电话 单位地址 参加工伤保险情况 □省级□市级 □区级□未参保 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位 或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过简述： 破产债权登记申请表 篇17_____________区社会保险基金管理局： 本人姓名：______________，性别：________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从________年________月至________年________月从事________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。 申请人：_________________ 联系电话：________________ 破产债权登记申请表 篇18尊敬的领导： 根据国家和单位关于带薪年休假的有关规定，我拟于______年_____月_____日休假天。休假期间，我的工作已经安排好了，请给于批准为感! 特此申请 申请人：_________________ _______年____月__日 破产债权登记申请表 篇19尊敬的领导： 作为一名员工，我很喜欢自己公司，更热爱自己的工作。出于本人办事的执著，对工作认认真真、坚持原则，纵然工作中不断有棘手的问题出现，也能在我积极的应对中，把它完成的很好。工作中，繁杂的事宜、纷乱的内容无处不在，付出的汗水与辛苦数之不尽。对待工作的热情度不言而喻，仅从带动身边的同事也随之热情的投入工作中的状态即可看出。在我的带动下，同事们也纷纷极枳的投入工作、互帮互助，以单位为家，并有了良好的团队意识。我愿付出更多的精力投身于工作，在集体中发挥自己力量，多为公司效力。 现本人申请领导给预工资的上调，望领导批准! 申请员工：_________________ 申请日期：_________________ 破产债权登记申请表 篇20工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________ 申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名) 申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________ 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________ 用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日 请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：_________________ 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 申请方名称：_________________ _________________年__________月__________日 破产债权登记申请表 篇21财务部 现有________________部门员工_____________,工号________________,已办理好离职手续，于请按有关规定结算工资，20______年______月_____日正式离职，谢谢。 行政部经理签名：_________________ 日期：_________________ 破产债权登记申请表 篇22公司人力部： 本人已于__________年8月25日结束产假休息并重新返回工作岗位，在此感谢公司领导及人力部在我怀孕、生产及休假期间给予的关心和帮助。由于孩子尚小，还在哺乳期间，符合国家对哺乳期女职工哺乳假的要求，所以特向公司申请在不影响正常工作的前提下，申请每天壹小时的授乳假直至孩子满周岁，同时我保证我会根据实际情况，以全部的热情投入到接下来的工作当中。恳请人力部领导批准为盼! 此致敬礼 申请人：______________ 20__________年_____月_____日 破产债权登记申请表 篇23_______________派出所： 您好! 本人_______________，__________岁，现在户籍在__________区__________市并且在该地就读,由于本人需要转学到了_______学校就读。根据市户籍管理相关规定和本人需要，特申请户口迁移回户口所在地望早日批复! 申请人：_________________(手写签名) _______年_______月_______日 破产债权登记申请表 篇24单位名称(章)：_________________填报日期：_________________ 姓名：_________________ 保险号码：_________________ 生殖服务证(准生证)：_________________ 发放日期：_________________ 就诊医院：_________________ 号码：_________________ 生育日期：_________________ 申请内容：_________________ 单位填报人：_________________ 联系电话：_________________ 申请理由：_________________ 申请人：_________________ 社保中心意见：_________________ 经办人：_________________ 破产债权登记申请表 篇25________生育办公室： 兹有我单位员工__________，男，__________岁，身份证号码：_________________，自_____________年__________月起在我单位工作，已经正常缴纳生育保险，并符合第1胎生育政策，其妻子__________现于________年_____月__________日在________医院妇产科剖宫产下一男婴，特向贵单位申请生育保险待遇。特此申请，望尽快办理为感!此致敬礼! ________________ _____年_____月_____日 破产债权登记申请表 篇26劳动合同续签申请书 尊敬的公司领导： 您好!我叫，女，**岁，#大学硕士毕业，20__年6月与公司签订为期一年的劳动合同，现在**部门工作。过去的一年里，我在公司领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，积极完成了领导所交给的各项工作任务。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。 在**部门工作期间，我经常与客户接触、交流，为树立公司优质服务的形象，我始终遵循：“客户是老师，客户是上帝”，耐心细致地完成每项工作，同时积极帮助学员们解决问题。解决不了的及时向公司领导反馈，争取给客户一个满意的服务。 在日常工作中，以积极认真的态度做好上级交付的每一项任务，做好本职工作的同时，能很好的和其他部门沟通配合。 我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与公司的要求比，还有很大的差距。在新的一年里，每一个成员都怀着饱满的激情，大家的这份热情与激情更激励鼓舞着我，时刻提醒着我在新的一年里要加强对自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷锋日记里有这样一句话：“如果你是一滴水，你是否滋润了一寸土地?如果你是一缕阳光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一颗最小的螺丝钉，你是否坚守在你的岗位上?”如果公司同意我续订劳动合同，我会努力发光发亮，以优良的作风、一流的服务展示公司的美好形象，为公司的发展壮大贡献自己的一份力量。本人意向与公司续订三年劳动合同。 此致 敬礼 申请人：_________________ 这就是我对鲁泰签合同申请表该怎么写的详细介绍了，一定能够解决你的疑问。 破产债权登记申请表 篇27申报单位(盖章) 申报日期：________年________月________日 单位名称：________________ 单位编号：________________ 姓名：________________ 身份证号：________________ 生育(流产)日期：________________ 准生证码：________________ 出生证号：________________ 单位开户名称：________________ 结婚证号：________________ 单位开户银行：________________ 经办人联系电话：________________ 单位银行账号：________________ 以上信息由单位经办人填写 一胎胞数：________________ 胎次：________________ 生育津贴月数：________________ 生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”) 正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□ 早产□引产□ 孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□ 备注：________________ 申报单位负责人签名：_________________ ________年________月________日 破产债权登记申请表 篇28编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7 .申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8 .用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9 .社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10.表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注： |
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