| 标题 | 人寿保险公司少儿两全保险条款 |
| 范文 | 人寿保险公司少儿两全保险条款（精选5篇） 人寿保险公司少儿两全保险条款 篇1第一条 保险合同构成 少儿两全保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。 第二条 投保范围 凡二十至五十周岁、身体健康者均可作为投保人，为其十四周岁以下、身体健康的子女或有抚养关系的少儿（以下称被保险人）向××人寿保险公司（以下简称本公司）投保本保险。 第三条 保险责任开始 本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约外定，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。 第四条 保险期间 保险期间为本合同生效之日起至被保险人生存至二十二周岁的生效对应日止。 第五条 保险责任 在本合同有效期间内，本公司负以下保险责任： 一、被保险人生存至二十二周岁的生效对应日，本公司按保险单载明的保险金额给付生存保险金，本合同终止。 被保险人生存至十八周岁的生效对应日及以后，如有急需，可提前领取生存保险金；本公司按本合同当时的现金价值给付生存保险金后，本合同终止。 二、被保险人在十八周岁的生效对应日以前身故，本公司无息退还投保人所交付的保险费，本合同终止。 被保险人在十八周岁的生效对应日及以后身故，本公司按投保人所交保险费（不计利息）的二倍给付身故保险金，本合同终止。 三、投保人在被保险人年满十八周岁的生效对应日以前身故而被保险人生存，免交以后各期保险费，本合同继续有效。但若投保人是在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内因疾病身故，不能免交以后各期保险费。 第六条 责任免除 被保险人因下列情形身故，本公司不负第五条第一、二款保险责任： 一、投保人、被保险人或受益人的故意行为； 二、故意犯罪、拒捕； 三、服用、吸食或注射毒品； 四、在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀； 五、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 六、感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间，或因先天性疾病身故； 七、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 八、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。 无论上述何种情形发生，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。 投保人因上述情形身故，本公司不负第五条第三款保险责任。 第七条 保险费 保险费的交付方式分为趸交、年交、半年交和月交，投保人可选择其中一种。 分期交付保险费的交费期间自本合同生效之日起至被保险人年满十八周岁的生效对应日零时止。 第八条 首期后保险费的交付、宽限期间、保险费自动垫交及合同效力中止 分期交付保险费的首期后的保险费应按照如下规定向本公司交付： 一、年交保险费的交付日期为本合同每年的生效对应日； 二、半年交保险费的交付日期为本合同每半年的生效对应日； 三、月交保险费的交付日期为本合同每月的生效对应日。 如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任；逾宽限期间仍未交付保险费的，如本合同当时具有现金价值，且现金价值扣除以前已垫交的保险费及利息、借款及利息后的余额足以垫交到期应交的保险费时，本公司将自动垫交该项欠交保险费，使本合同继续有效；当本合同当时的现金价值余额不足以垫交到期应交的保险费时，或前项垫交的保险费及利息达到本合同现金价值时，本合同效力中止。 第九条 合同效力恢复 在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供投保人、被保险人的健康声明书或本公司指定或认可的医疗机构出具的体检报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自投保人补交所欠的保险费及利息的次日起，本合同效力恢复。 自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，本公司有权解除本合同。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。 第十条 减额交清保险的选择 在本合同具有现金价值的情况下，投保人可以按本合同当时的现金价值在扣除欠交的保险费及利息、借款及利息后的余额，作为一次交清的全部保险费，以相同的合同条件减少保险金额，本合同继续有效。此项选择不适用于次标准体的保险合同。 办理减额交清后，本合同的保险金额变更为减额交清后的保险金额，第五条第二款所述的保险费变更为办理减额交清时本合同的现金价值余额。 第十一条 如实告知 订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。恢复本合同效力时，投保人应如实告知投保人、被保险人当时的健康状况。 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。 第十二条 受益人的指定和变更 被保险人的监护或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。受益人为数人的，可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 被保险人的监护人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，经本公司在保险单上批注后方能生效。 投保人指定或变更受益人时须经被保险人的监人书面同意。 生存保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定和变更。 第十三条 保险事故通知 投保人、被保险人或受益人应于知悉保险事故发生之日起十日内以书面形式通知本公司，否则，投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的查勘、调查费用，但因不可抗力致迟延的除外。 人寿保险公司少儿两全保险条款 篇2××人寿保险公司 少儿两全保险条款 （参考文本） 第一条保险合同构成 少儿两全保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。 第二条投保范围 凡二十至五十周岁、身体健康者均可作为投保人，为其十四周岁以下、身体健康的子女或有抚养关系的少儿（以下称被保险人）向××人寿保险公司（以下简称本公司）投保本保险。 第三条保险责任开始 本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约外定，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。 第四条保险期间 保险期间为本合同生效之日起至被保险人生存至二十二周岁的生效对应日止。 第五条保险责任 在本合同有效期间内，本公司负以下保险责任： 一、被保险人生存至二十二周岁的生效对应日，本公司按保险单载明的保险金额给付生存保险金，本合同终止。 被保险人生存至十八周岁的生效对应日及以后，如有急需，可提前领取生存保险金；本公司按本合同当时的现金价值给付生存保险金后，本合同终止。 二、被保险人在十八周岁的生效对应日以前身故，本公司无息退还投保人所交付的保险费，本合同终止。 被保险人在十八周岁的生效对应日及以后身故，本公司按投保人所交保险费（不计利息）的二倍给付身故保险金，本合同终止。 三、投保人在被保险人年满十八周岁的生效对应日以前身故而被保险人生存，免交以后各期保险费，本合同继续有效。但若投保人是在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内因疾病身故，不能免交以后各期保险费。 第六条责任免除 被保险人因下列情形身故，本公司不负第五条第一、二款保险责任： 一、投保人、被保险人或受益人的故意行为； 二、故意犯罪、拒捕； 三、服用、吸食或注射毒品； 四、在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀； 五、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 六、感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间，或因先天性疾病身故； 七、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 八、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾博 无论上述何种情形发生，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。 投保人因上述情形身故，本公司不负第五条第三款保险责任。 第七条保险费 保险费的交付方式分为趸交、年交、半年交和月交，投保人可选择其中一种。 分期交付保险费的交费期间自本合同生效之日起至被保险人年满十八周岁的生效对应日零时止。 第八条首期后保险费的交付、宽限期间、保险费自动垫交及合同效力中止 分期交付保险费的首期后的保险费应按照如下规定向本公司交付： 一、年交保险费的交付日期为本合同每年的生效对应日； 二、半年交保险费的交付日期为本合同每半年的生效对应日； 三、月交保险费的交付日期为本合同每月的生效对应日。 如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任；逾宽限期间仍未交付保险费的，如本合同当时具有现金价值，且现金价值扣除以前已垫交的保险费及利息、借款及利息后的余额足以垫交到期应交的保险费时，本公司将自动垫交该项欠交保险费，使本合同继续有效；当本合同当时的现金价值余额不足以垫交到期应交的保险费时，或前项垫交的保险费及利息达到本合同现金价值时，本合同效力中止。 第九条合同效力恢复 在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供投保人、被保险人的健康声明书或本公司指定或认可的医疗机构出具的体检报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自投保人补交所欠的保险费及利息的次日起，本合同效力恢复。 自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，本公司有权解除本合同。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。 第十条减额交清保险的选择 在本合同具有现金价值的情况下，投保人可以按本合同当时的现金价值在扣除欠交的保险费及利息、借款及利息后的余额，作为一次交清的全部保险费，以相同的合同条件减少保险金额，本合同继续有效。此项选择不适用于次标准体的保险合同。 办理减额交清后，本合同的保险金额变更为减额交清后的保险金额，第五条第二款所述的保险费变更为办理减额交清时本合同的现金价值余额。 第十一条如实告知 订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。恢复本合同效力时，投保人应如实告知投保人、被保险人当时的健康状况。 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。 第十二条受益人的指定和变更 被保险人的监护或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。受益人为数人的，可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 被保险人的监护人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，经本公司在保险单上批注后方能生效。 投保人指定或变更受益人时须经被保险人的监人书面同意。 生存保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定和变更。 第十三条保险事故通知 投保人、被保险人或受益人应于知悉保险事故发生之日起十日内以书面形式通知本公司，否则，投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的查勘、调查费用，但因不可抗力致迟延的除外。 第十四条保险金申请 一、被保险人生存至二十二周岁的生效对应日，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料： 1.保险合同及最近一次保险费的交费凭证； 2.被保险人的身份证明； 3.受益人的身份证明。 按第五条第一款规定提前领取生存保险金的，保险金申请给付手续同上。 二、在本合同有效期内被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料： 1.保险合同及最近一次保险费的交费凭证； 2.受益人的身份证明； 3.公安部门或县级以上（含县级）医院出具的被保险人死亡证明书； 4.被保险人的户籍注销证明； 5.本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。 三、投保人在被保险人年满十八周岁的生效对应日以前身故，由被保险人或其监护人作为免交保险费的申请人，填写免交保险费申请书，并提交下列证明、资料： 1.保险合同及最近一次保险费的交费凭证； 2.被保险人的身份证明； 3.如为监护人，应提供监护人的身份证明以及与被保险人的关系证明； 4.公安部门或县级以上（含县级）医院出具的投保人死亡证明书； 5.本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。 本公司收到上述证明、资料后，对核定可以免交保险费的，自次日起免交以后各期保险费。 四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后，对核定属于保险责任的，本公司在与申请达成有关给付保险金协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，本公司向申请人发出拒绝给付保险金通知书。 五、受益人对本公司请求给付保险金的权利自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。 第十五条借款 在本合同有效期内，如果本合同当时已经具有现金价值，投保人可以书面形式向本公司申请借款，最高借款金额不得超过本合同当时的现金价值在扣除欠交保险费及利息、借款及利息后余额的百分之七十，每次借款时间不得超过六个月。 借款及利息应在借款期满日偿还。未能及时偿还的，则所有利息将被并入原借款金额中，视同重新借款。 当本合同当时的现金价值不足以抵偿欠交的保险费及利息、借款及利息时，本合同效力中止。 第十六条欠款扣除 本公司在给付保险金、退还本合同现金价值或保险费时，如投保人有欠交保险费或保单借款未还清者，本公司须先扣除欠款及其应付利息。 第十七条可转换权益 在本合同有效期间内，投保人可于被保险人年满十八周岁的生效对应日或以后任一年的生效对应日，申请将本合同转换为本公司当时认可的终身保险、两全保险或养老保险合同而无需核保，但其保险金额最高不超过本合同的保险金额。 转换后的新合同将于转换日开始生效，本公司将按转换之日保险人的年龄及新合同的费率计算保险费。 第十八条合同内容变更 在本合同有效期内，投保人可填写变更申请书变更本合同的有关内容，经本公司审核同意后，由本公司出具批单，或与投保人订立书面变更协议。 第十九条住所或地址变更 投保人的住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司按所知最后的投保人住所或通讯地址发送有关通知。 第二十条年龄计算及错误处理 投保人、被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人应在投保本保险时将本人和被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误，本公司按照下列规定办理： 一、投保人申报的年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自本合同生效之日起逾二年的除外。 二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补缴保险费及利息，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。 三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。 第二十一条投保人解除合同的处理 本合同成立后，投保人可以要求解除本合同。解除本合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同、 最近一次保险费交费凭证和投保人的身份证明。 本合同的保险责任自本公司接到解除合同申请书之日起终止，投保人于签收保险单后十日内要求解除合同的，本公司退还已收全部保险费，但如经本公司体检的，则应扣除体检费。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续后，退还保险费。 第二十二条争议处理 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，当事人可依达成的仲裁协议通过仲裁解决。无仲裁协议或者仲裁协议无效的，可依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。 第二十三条释义 本条款有关名词释义如下： 生效对应日：生效日每年（或半年、月）的对应日为本合同每年（或半年、月）的生效对应日。 艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）。 艾滋病病毒：是指人类免疫缺陷病毒（HIV）。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或患艾滋博 先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。 不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。 利息：是指补（或垫）欠交保险费、借款的利息，按补（或垫）欠交保险费、借款的数额，经过天数和利率依复利方式计算。利率由本公司每年公布一次。 手续费：是指每张保险单平均承担的营业费用、佣金以及本公司对该保险单已承担的保险责任所收取的费用总和。 人寿保险公司少儿两全保险条款 篇3保险单编号 NO.： 投保单编号 NO.： □体检 □免体检 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。 第一部分 1.被保险人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日 年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码 (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明，将以此为通讯地址) 邮编 电话号码(宅) (办) 与投保人关系 2.投保人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日 年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码 (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明，将以此为通讯地址) 邮编 电话号码(宅) (办) 3.受益人姓名 身份证号码 性别 年龄 住所 与被保险人关系受益份额 *受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 4.投保险种 5.保险金额(大写) (￥ ) 6. 保险份数 份 7.保险期限 年 8.缴费方式 缴 9.缴费期 年 10.开始领取年金年龄 岁 11.领取方式 领 12.领取标准 元 3.红利分派方式 14.保险费 元 15.附加险 保险金额 费率 起保日期 保险期限 份数 保险费 16.保险费合计人民币(大写) (￥) 17.付款方式 现金□ 支票□ 自动转账□ 第二部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查) 。 投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投 保人”项下的告知事项。 关于被保险人 1.工作单位名称 2.过去二年平均年收入 元。 3.身高 厘米;体重 公斤 关于投保人 1.工作单位名称 2.过去二年平均年收入 元。 人寿保险公司少儿两全保险条款 篇4附加险投保单号码 No： 附加险保险单号码 No： 公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。 □体检 □免体检 第一部分 1.主险名称： 主险基础保险金额： 元（￥ ） 主险保险单号码： 主险责任起止时间： 2.被保险人姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 电话号码（宅）： （办）： 邮编：□□□□□□□ ＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。 3.投保人姓名： 身份证号码： □□□性别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 电话号码（宅）： （办）： 与被保险人关系： 邮编：□□□□□□□ 4.受益人姓名 性别 身份证号码 与被保险人关系 受益份额 住所 邮编 联系电话 ＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 5.附加险名称 保险金额 交费方式 保险费 （1） 意外伤害保险特约 □ （2） 附加意外伤害医疗保险特约 □ ① 意外伤害医疗保险金 □ ② 意外伤害医疗津贴 □ （3） 附加豁免保险费特约 □ 人寿保险公司少儿两全保险条款 篇5┃保险单编号│no.：┃ ┃投保单编号│no.：┃ 体检免体检 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在 此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则 所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员 联系。 第一部分 1.被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日 年龄民族单身已婚职业职业编码 （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 邮编 电话号码（宅）（办）与投保人关系 2.投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日 年龄民族单身已婚职业职业编码 （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 邮编 电话号码（宅）（办） 3.受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额 ＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 4.投保险种 5.保险金额（大写）（￥）6.保险份数份 7.保险期限年8.缴费方式缴 9.缴费期年10.开始领取年金年龄岁11.领取方式领12.领取标准元 13.红利分派方式14.保险费元 15.附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费 16.保险费合计人民币（大写）（￥） 17.付款方式现金支票自动转账 第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查） 投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投 保人”项下的告知事项。 关于被保险人│关于投保人 1.工作单位名称│1.工作单位名称 2.过去二年平均年收入元。│2.过去二年平均年收入元。 3.身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤│3.身高＿＿＿厘米；体重＿＿公斤 关于被保险人｜关于投保人 是否｜是否 4.是否从事过现职业以外的职业｜ 5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣｜ 6.有无机动车驾驶证｜ 7.是否有已参加或正在申请中的其他保险｜ 8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否｜ 曾被拒绝、延或要求加收保险费｜ 9.是否服食任何成瘾药物或吸毒｜ 10.（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿＿年，｜ 每天＿＿＿支。｜ （2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿＿年，｜ 每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因为＿＿＿＿＿｜ 停止吸烟。｜ （3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，｜ 每日＿＿＿酒（种类），＿＿＿＿（数量）。｜ 11.最近健康状况｜ （1）最近一周是否有身体不适是否服药是｜ 否存在需施行手术的疾病｜ （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查｜ 和治疗：是否住院或手术｜ （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症｜ 状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻｜ 常的皮肤病｜ 12.过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术｜ 13.10年内是否患有下列疾病：｜ （1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源｜ 性心脏病先天性心脏病心肌病高血压｜ （2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动｜ 脉硬化癫痫精神病酒精中毒｜ （3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿｜ 肺结核｜ （4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎｜ 胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎｜ （5）肾炎肾功能不全尿路结石｜ （6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼｜ 中耳炎｜ （7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病｜ 遗传性疾病地方病｜ （8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺｜ 病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体｜ 阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔｜ （9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤｜ 14.过去5年内是否接受过以下检查｜ x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查｜ 尿液检查血液检查眼底检查｜ 15.是否有下列身体残疾、功能障碍｜ （1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍｜ （2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功｜ 能障碍｜ 16.16岁以上女性｜ 目前是否怀孕，如是：怀孕＿＿＿＿周｜ 过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇｜ 科疾病｜ 是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血｜ 17.直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖｜ 尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精｜ 神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、hiv抗体｜ 阳性或是乙肝病毒携带者｜ 说明：（以上4～17项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括 疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。） 特别约定： 声明与授权： 1.本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保 险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上 述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。 2.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任 何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人 寿保险公司。此授权书的景*本也同样有效。 被保险人（签名）：投保人（签名）： 投保申请日期：年月日 业务员代码营业部经理 公司批注专用 年月日 |
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