| 标题 | 腹腔镜检查及手术知情同意书 |
| 范文 | 腹腔镜检查及手术知情同意书（通用3篇） 腹腔镜检查及手术知情同意书 篇1腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现： 1.麻醉以外，需要抢救。 2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠 。 5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6.术后可能复发需进一步治疗。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日 _________年____月____日 签订地点：_________ 签订地点：_________ 腹腔镜检查及手术知情同意书 篇2姓名：性别：年龄： 电话：住址： 手术名称：日期： （一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。 （二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。 （三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。 （四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。 （五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。 （六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症） （七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。 患者或家属签字： 医生签字 腹腔镜检查及手术知情同意书 篇3一、我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。 二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、_____、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。 三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2.心脏病 3.高血压：高于180/100mmhg 4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况： 1.牙折断 2.牙槽骨折断 3.上颌结节折断 4.邻牙或对合牙折断或损伤 5.下颌骨折断 6.颞下颌关节脱位 7.牙根进入上颌窦 8.出血 9.牙龈损伤 10.下唇损伤 11.下颌管损伤 12.颏神经损伤 13.舌神经损伤 14.舌及口底损伤 15.上颌窦底穿孔 16.拔牙术后疼痛 17.拔牙术后感染 18.干槽症 19.颞下颌关节炎 20.张口受限 21.皮下气肿 五、同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 六、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求： 1.所咬棉卷在30分钟后取出。 2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。 3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。 4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。 5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。 6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。 7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。 8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________。 七、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 八、有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从_____或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。 九、对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、_________线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。 十、我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。 十一、拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。 病人(签字)：_________证人(签字)：_________ _________年____月____日_________年____月____日 签订地点：_________签订地点：_________ |
| 随便看 |
|
范文大全网提供教案、简历、作文、工作总结等各类优秀范文及写作素材，是综合性免费范文平台。