标题 | 医院医疗纠纷协议书格式 |
范文 | 医院医疗纠纷协议书格式(通用3篇) 医院医疗纠纷协议书格式 篇1甲方:_____医院 地址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。 6、补偿数额和给付方式: 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。 9、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方: ___________ 乙方: ___________ ____ 年 _____ 月 _____ 日 医院医疗纠纷协议书格式 篇2答辩人:_________________ 地址:_________________,联系电话:_________________被答辩人:_________________ 地址:_________________,联系电话:_________________ 答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案,日前答辩人已向________委员会提起________申请,贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议,对此,答辩人特作如下答辩: 一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定:“如经协商仍不能达成一致,甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差,但是能够确定就是指________委员会。 二、尽管上海市的区域内有二家________机构,但是属于________市的_____机构仅此一家,另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会,顾名思义不属________市,他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构,不属________市。 根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定,“________协议约定的________机构名称不准确,但能够确定具体的________机构的,应当认定选定了________机构”。因此,虽然双方约定是________委员会,名称不够准确,但无可争议就是________委员会,应当认定选定了________机构。该_____协议有效,________委员会具有管辖权。 受理本案符合法律规定,被答辩人提出管辖权异议于法相悖,恳请贵委依法作出决定予以驳回。 此致 _________________委员会 答辩人:_________________ 特别授权代理人:_________________ ________年________月________日 医院医疗纠纷协议书格式 篇3协议人:______,男,______年______月______日出生,住______市______路______号。 协议人:______,女,______年______月______日出生,住______市______路______号。 协议人______和______双方于______年______月______日在______区人民政府办理结婚登记手续。______年______月______日生育儿子______。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议: 一、方某与王某自愿离婚。 二、儿子_____由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月5号前付清;直至付到8周岁止,8周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。 三、双方有夫妻共同财产座落在______路______小区______室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金38万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。 四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。 五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。 本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。 协议人:______协议人:______ ______年____月____日 |
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