| 标题 | 医院医疗纠纷协议书格式 |
| 范文 | 医院医疗纠纷协议书格式（通用3篇） 医院医疗纠纷协议书格式 篇1甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。 6、补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。 9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方： ___________ 乙方： ___________ ____ 年 _____ 月 _____ 日 医院医疗纠纷协议书格式 篇2答辩人：_________________ 地址：_________________，联系电话：_________________被答辩人：_________________ 地址：_________________，联系电话：_________________ 答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案，日前答辩人已向________委员会提起________申请，贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议，对此，答辩人特作如下答辩： 一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定：“如经协商仍不能达成一致，甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差，但是能够确定就是指________委员会。 二、尽管上海市的区域内有二家________机构，但是属于________市的_____机构仅此一家，另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会，顾名思义不属________市，他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构，不属________市。 根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定，“________协议约定的________机构名称不准确，但能够确定具体的________机构的，应当认定选定了________机构”。因此，虽然双方约定是________委员会，名称不够准确，但无可争议就是________委员会，应当认定选定了________机构。该_____协议有效，________委员会具有管辖权。 受理本案符合法律规定，被答辩人提出管辖权异议于法相悖，恳请贵委依法作出决定予以驳回。 此致 _________________委员会 答辩人：_________________ 特别授权代理人：_________________ ________年________月________日 医院医疗纠纷协议书格式 篇3出租人(下称甲方)： 承租人(下称乙方)： (身份证号： 联系电话： ) 乙方为合法住宿之需要，就租用甲方房屋事宜，双方经充分协商，达成如下一致协议条款。 一、租赁物及用途 甲方愿意将拥有完整所有权及处分权的坐落于____________________面积约为______平方米的房屋租赁给乙方使用。乙方愿意承租上述房屋，保证在约定范围内使用房屋，并不得进行违法活动及超经营范围从事活动。 二、租赁期间 乙方租赁甲方房屋的期限为 ，自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____ 月_____日止。 三、租赁费用及给付 乙方租用甲方房屋的月租金为______元/月，采取先付租金后使用的原则，按______月缴纳。下一次租金需提前______天内交纳。 乙方所用水、电、煤气、物管、清洁等相关生活费用由乙方自行承担，并按时缴纳，逾期造成停水停电的，由乙方承担全部责任。采暖费由______方承担。 四、乙方对房屋进行任何装修或增设他物可能影响甲方房屋结构或安全的，应事先征得甲方的书面同意，并不得破坏房屋结构。 五、乙方不得利用承租房屋进行违规经营或违法活动，损害公共利益。 六、未尽事宜，甲、乙双方协商解决。 七、本协议书经双方签字或盖章后生效。 八、本协议书一式二份，双方各执一份。 甲 方(签字) ： 联系电话： 身份证号码： 乙 方(签字)： 联系电话： 身份证号码： 年 月 日 |
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