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医院医疗纠纷协议书格式

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医院医疗纠纷协议书格式（精选3篇）

医院医疗纠纷协议书格式篇1

　　甲方：_____医院

　　地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、(简述治疗经过)______________________________ 。

　　2、(患者的现状)___________________________________

　　3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

　　4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

　　6、补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

　　7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

　　9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方： ___________

　　乙方： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

医院医疗纠纷协议书格式篇2

　　答辩人：_________________

　　地址：_________________，联系电话：_________________被答辩人：_________________

　　地址：_________________，联系电话：_________________

　　答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案，日前答辩人已向________委员会提起________申请，贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议，对此，答辩人特作如下答辩：

　　一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定：“如经协商仍不能达成一致，甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差，但是能够确定就是指________委员会。

　　二、尽管上海市的区域内有二家________机构，但是属于________市的_____机构仅此一家，另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会，顾名思义不属________市，他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构，不属________市。

　　根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定，“________协议约定的________机构名称不准确，但能够确定具体的________机构的，应当认定选定了________机构”。因此，虽然双方约定是________委员会，名称不够准确，但无可争议就是________委员会，应当认定选定了________机构。该_____协议有效，________委员会具有管辖权。

　　受理本案符合法律规定，被答辩人提出管辖权异议于法相悖，恳请贵委依法作出决定予以驳回。

　　此致

　　_________________委员会

　　答辩人：_________________

　　特别授权代理人：_________________

　　________年________月________日

医院医疗纠纷协议书格式篇3

　　卖方：_司(以下简称甲方)

　　买方： (以下简称乙方)

　　一、本合同是依照《中华人民共和国合同法》订立的，经双方签字盖章后，即发生法律效力，双方必须严格履行。

　　产品名称、型号、数量、单价：

　　二、质量要求、技术标准按：按 “冷定型瓦楞机”标准验收，异议期为一个月。专用工具一套。瓦楞纸版生产线速度为60--80米(每分钟)，双芯瓦楞纸版为40—80米(每分钟)。供方负责把五层瓦楞纸版生产线与三层纸版复合机连线生产可以在三层纸版复合机上复合彩色面纸后做双芯瓦楞纸版(五层纸)。具体事项等需方五层瓦楞纸版生产线设备安装完后商议。《技术协议》：

　　三、供方对产品质量赫服务的.条件和期限：

　　1、免费安装调试，免费培训人员，自货到需方起——日内保修，终生服务。

　　2、保修期内人为破坏、意外事故和保修期后需方承担维修材料费、服务人员往返交通费和当地食宿费;

　　3、耗材，易损件不属保修范围。

　　四、交货时间地点：

　　1、合同签订需方支付定金后，供方在---天内将设备准备好。

　　2、需方支付发货款后将供方在内将设备发到需方。

　　五、运输方式和费用承担：----运输，费用由----承担。

　　六、包装标准和包装物供应：由----提供包装标准，包装物不回收。

　　七、结算方式及期限：

　　1、合同自签订之一起----日内需方向供方支付合同金额----作为定金;

　　2、发货前需方向供方支付合同总额的----的发货款;

　　3、货款以现金支付(需方电汇或票汇汇款入到供方银行帐户)，货款未付清之前设备所有权属于供方;未经供方同意，需方将货款以现金或其他方式交付给其他人员，甲方不予认可。

　　4、需方全额付款后提供发票;

　　八、验收标准和方法：1、乙方收到货物后，按合同第二条进行检验，按照发货单检验后验收，需方授权人验收签字确认;并出具加盖乙方公章的收货确认书(传真或邮寄)回供方，详细所列货物品名及规格。

　　2、运转验收：安装调试完，试生产----天后，供需双方按第二条标准验收，双方授权人签字确认;

　　3、试生产----后，因需方原因没有组织验收，则视设备已通过验收。

　　九、违约责任：按合同法处理;

　　十、解决合同纠纷方式：

　　供需双方协商解决，协商不成在---所在地人民法院起诉。

　　十一、本合同一式两份，双方各执一份，签字盖章后生效，传真有效，具有同等法律效力。十二、未尽事宜双方协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同样的法律效力。十三、其他约定事项：

　　1、需方提供供方安装调试人员在需方当地的交通和食宿。

　　2、需方允许供方客户参观设备，对供方设备价格、技术资料对外保密。

　　甲方：乙方：

　　(盖章) (盖章)

　　法定代表人：法定代表人：

　　委托代理人：委托代理人：

　　地址：地址：

　　纳税号：纳税号：

　　开户行：开户行：

　　帐号：帐号：

　　电话：电话：

　　传真：传真：

　　日期：日期：

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