| 标题 | 索赔的申请书示例 |
| 范文 | 索赔的申请书示例（通用3篇） 索赔的申请书示例 篇1申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九丘排77号，身份证号码：_____，电话：___。 申请事项： … 保险理赔申请书 申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九丘排77号，身份证号码：_____，电话：___。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20__年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人：___ 年 月 日 索赔的申请书示例 篇2_______货运有限责任公司： 20____年____月____日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20____年____月____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00温室：合页部分及四个边角破裂1900.00横梁：中间部分压损800.00电机上罩50.00包装箱450.00修理设备运输费400.00设备修理人工费1200.00费用合计6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京________有限责任公司 20____年____月____日 索赔的申请书示例 篇3案件登录号： 申请事项 住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( ) 被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________ 身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________ 事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 事故日期_____________________________________________________________________________________ 原因_________________________________________________________________________________________ 地点__________________________________ 现状__________________________________ 事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否 事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________ 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否 事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的.给付及补偿， □ 是 □否 若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________ 申请人姓名_________________ 联系电话_________________ 与被保险人关系_________________ □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人 理赔通知送达地址___________________________________________________ 邮编_________________ 如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领 开户银行_________________ 户名(限申请者本人)_________________ 帐号__________________________________ 郑重声明： 1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实; 2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等); 3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果; 4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 申请人签字： 年 月 日 年 月 日 |
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