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标题 工伤申请书范文
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工伤申请书范文(精选4篇)

工伤申请书范文 篇1

  申请人:,男,年月日出生,汉族,籍贯,住市街,是公司职工。

  被告:公司,地址:

  法定代表人:任职务

  联系电话:

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是公司职工,年月被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  县(市)劳动保险部门

  申请人(签):

  年月日

工伤申请书范文 篇2

  甲方:

  乙方:

  乙方 年 月 日到甲方工作,乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

  本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:

  第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;

  第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于年月日给付,剩余款项在XX年度分三次给付;

  第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

  第四、本协议生效后,双方解除劳动关系;

  第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

  第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

  第八、本协议一式两份,双方各持一份;

  第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。

  甲方:              乙方:

  年 月 日           年 月 日

工伤申请书范文 篇3

  申请人:,性别,年月日出生,民族,籍贯,住市街,是公司职工。

  被申请单位:公司,地址:

  法定代表人:任职务

  联系电话:

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是公司职工,年月被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  市劳动保险部门

  申请人(签):

工伤申请书范文 篇4

  尊敬的市劳动局:

  本人:,男,汉族,出生于1958年10月3日;现住。

  本人于x年x月号左右为有限责任公司临时工,从x年x月x1日开始成为该公司正式员工,当时的工种是炉前工,主要负责出料。

  事故起因是在x年xx月x日,在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌,但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班,当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位,并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时,第二次炉内蓬塌事故发生,此时炉内实物与蒸汽一涌而出,在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往x市人民医院进行救治。

  有限责任公司法人:

  公司办公室电话:

  家中座机:

  当事人:

  x年 月 日

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更新时间:2025/3/11 0:27:12