标题 | 工伤鉴定事项 |
范文 | 工伤鉴定事项(精选3篇) 工伤鉴定事项 篇1申请人:_________________ 受伤害职工:_________________ 是否参加工伤保险:_________________ 社会保险登记证编号:_________________ 申请人与受伤害职工关系:_________________ 申请人地址:_________________ 邮政编码:_________________ 联系人:_________________ 联系电话:_________________ 法律文书送达地址:_________________ 填表日期:_________________年月日 劳动和社会保障部制 伤(亡)者姓名性别出生年月日 身份证号码个人参保 电脑号 工作单位单位参保 编号 联系电话单位经办人 职业、工种 或工作岗位入单位时间发生事故 地点 发生事故 时间首次诊断 时间伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 事故类别单位地址 受伤害经过简述(可附页):_________________ 单位注册安全主任签名:_________________ ___ 年 ___ 月 ___ 日 受伤害职工或亲属意见:_________________ 签字(压指模):_________________ ___ 年 ___ 月 ___ 日 用人单位意见:_________________ 法定代表人签字:_________________ (印章) ___ 年 ___ 月 ___ 日 劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见:_________________ 签字:_________________ (印章) ___ 年 ___ 月 ___ 日 领导意见:_________________ 签字:_________________ (印章) ___ 年 ___ 月 ___ 日 备注:用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 工伤鉴定事项 篇2申请方联系人:______________;申请方联系电话:_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。事实与理由:_________________申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申 此致 _______________劳动仲裁委员会 申请人:________________ ___________年_______月_____日 工伤鉴定事项 篇3申请人:______________,男,__________岁,汉族,农民,现住_______________省_______________县________________乡________________村。电话:________________. 被申请人:_____________,男,__________岁,汉族,农民,现住_______________省_______________县________________乡________________村。 请求事项: 请求对我的人身伤害程序作法医鉴定,从而确定是否应当追究对方当事人程_______________的刑事责任。 事实和理由: 申请人________________与对方当事人_____________同住在_______________乡_______________村,是邻居。_______年_______月_______日,因_______________纠纷,发生口角厮打,在厮打中,________________被_______________打伤,随后被送到________________县人民医院抢救治疗,现已出院,总计花医疗费________________元。对方当事人________________除了应当承担医药费等相关费用以外,还必须承担刑事责任。经________________县人民医院诊断,________________的左耳鼓膜穿孔,右手无名指骨折,因此,造成此严重后果的对方当事人的行为已经构成故意伤害犯罪。________________不能只赔偿________________的医疗费等经济损失就算了事。为了证明其行为已经触犯了《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第一款的规定,构成犯罪,追究其刑事责任,请求对_____________的人身损害情况进行法医鉴定,以便确认对方当事人________的行为构成故意伤害罪。 此致 _______________省_______________县公安局 申请人:_________________(签名) _______年_______月_______日 附: 1、________县人民法院诊断书复印件1份; 2、________县人民医院关于患者_______的病志复印件1份。 |
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