| 标题 | 深圳工伤鉴定表 |
| 范文 | 深圳工伤鉴定表（通用3篇） 深圳工伤鉴定表 篇1申请人：________________ 法定代表人：________________ 地址：________________ 请求事项： 请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。 事实与理由： 王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。________年____月____日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于________年____月____日自行委托广东_______________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。 据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。 此致 深圳市_______________区劳动争议仲裁委员会 申请人：________________ ________年____月____日 深圳工伤鉴定表 篇2申请人：_________________ 受伤害职工：_________________ 是否参加工伤保险：_________________ 社会保险登记证编号：_________________ 申请人与受伤害职工关系：_________________ 申请人地址：_________________ 邮政编码：_________________ 联系人：_________________ 联系电话：_________________ 法律文书送达地址：_________________ 填表日期：_________________年月日 劳动和社会保障部制 伤(亡)者姓名性别出生年月日 身份证号码个人参保 电脑号 工作单位单位参保 编号 联系电话单位经办人 职业、工种 或工作岗位入单位时间发生事故 地点 发生事故 时间首次诊断 时间伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 事故类别单位地址 受伤害经过简述(可附页)：_________________ 单位注册安全主任签名：_________________ ___ 年 ___ 月 ___ 日 受伤害职工或亲属意见：_________________ 签字(压指模)：_________________ ___ 年 ___ 月 ___ 日 用人单位意见：_________________ 法定代表人签字：_________________ (印章) ___ 年 ___ 月 ___ 日 劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：_________________ 签字：_________________ (印章) ___ 年 ___ 月 ___ 日 领导意见：_________________ 签字：_________________ (印章) ___ 年 ___ 月 ___ 日 备注：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 深圳工伤鉴定表 篇3工伤职工姓名：______________;性别：______________?年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________ 申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名 申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________ 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________ 用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日 请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：_________________ 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 ___________年__________月__________日 |
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