| 标题 | 劳动能力鉴定申请 |
| 范文 | 劳动能力鉴定申请（精选19篇） 劳动能力鉴定申请 篇1申请人：________，男，____年____月____日生，汉族，住________市________路____号，系________工程有限公司职工。 委托代理人：________，________律师事务所律师。联系电话____________ 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： ________年____月____日____时左右，申请人受单位指派外出________途中，在________现场被 公司的装载机砸伤，经市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往________人民医院治疗，医生诊断为：____________综合症等。在________人民医院住院治疗 天，于 年 月 日出院并转往____________附属医院继续接受治疗，直至____年____月____日好转出院，出院诊断为：____________等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 ________劳动能力鉴定委员会 申请人：________________ ________年____月____日 劳动能力鉴定申请 篇2申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。 请求事项：_________________ 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由：_________________ 20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于________年____月____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至________年____月____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 __________劳动能力鉴定委员会 申请人：_________________王__________ 20__________年__________月__________日 劳动能力鉴定申请 篇3申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。 委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________ 请求事项：_________________ 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由：_________________ _____年_____月_____日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至_____年_____月_____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 __________劳动能力鉴定委员会 申请人：__________________ 劳动能力鉴定申请 篇4工伤认定劳动能力鉴定申请书 申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________ 请求事项：_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由：_________________20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 __________劳动能力鉴定委员会 申请人：_________________王__________ 20___ 年 ___ 月 ___ 日 劳动能力鉴定申请 篇5_____________劳动能力鉴定委员会：________________ 伤(患)者：________________性别：________________年龄：________________ 身份证号码：________________受伤时间：________________ 受伤部λ：________________工伤认定书编号：________________ 个人社保号：________________所在单λ：________________ 现申请做：________________鉴定。 申请人签名：________________ (或单λ盖章) 年月日 申请须知：________________ 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 2、工伤认定书原件及复印件一份;□ 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□ 6、旧伤复发鉴定须提供：________________①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□ 7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单λ委托书或解除(终止)劳动合同证明 劳动能力鉴定申请 篇6被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________. 申请人：______________联系电话：________________ 委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。 联系电话：________________ 用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________. 工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。 收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。 申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。 事实与理由：_________________ _____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB\T16180-20__)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。 此致 __________省劳动能力鉴定委员会 申请人：_________________ _____年_____月_____日 劳动能力鉴定申请 篇7申请人姓名：______________ 性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________ 住址：_________________邮编：______________电话：_____________ 工作单位：______________邮编：______________电话：_____________ 被申请人名称：_________________ 住所地：_________________邮编：______________ 法定代表人：_________________职务：_________________电话：_________________ 请求事项：_________________ 此处写明事由及申请赔偿款项和金额。 此致 __________劳动争议仲裁委员会 申请人：_________________ 年月日 附：_________________申请书副本2份，身份证复印件一份 劳动能力鉴定申请 篇8工伤职工姓名：_________________ 工伤职工姓名：______________;性别：_________________男;年龄：_________________岁;籍贯：_________________;职业：________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_________________ 申请人名称：_________________申请人名称：______________申请人联系电话：_________________申请人联系电话：_________________用人单位名称及地址：_________________用人单位名称及地址：_________________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_________________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_________________否工伤认定时间：_________________工伤认定时间：________年____月____日收到初次鉴定结论时间及等级：_________________收到初次鉴定结论时间及等级：______年____月____日，伤残____级 申请再次鉴定的事实与理由____________________ 申请人：_________________ _____年_____月_____日 劳动能力鉴定申请 篇9昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 工伤（因 病）职 工 信 息 姓名： 性别： 年龄： 一寸近期免冠彩色照片 身份证件号码 认定工伤决定书编号： 诊治医疗机构： 医疗机构伤病诊断结论： 联系电话（必填）：（手机一） （手机二） 联系地址： 我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 □同意 签名确认： □不同意 用人 单 位 信 息 单位名称： 单位联系人（法人）： 联系电话（必填）：（电话一） （电话二） 联系地址： 我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 □同意 签名(印章)确认： □不同意 申报 事 项 申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定 □复查鉴定 申请事项（请在□内打√，单项选择） □工伤职工劳动能力等级鉴定 □延长停工留薪期确认 □辅助器具配置确认 □工伤康复确认 □疾病与事故伤害关联确认 □工伤复发确认 □因病（非因工）劳动能力鉴定 □其他受委托的劳动能力鉴定 申请主体（请在□内打√，单项选择） □用人单位 □工伤职工或其近亲属 □社会保险经办机构 □其他委托鉴定机构 申报 事 项 确 认 个人意见： 本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。 申请人签名（手印）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 年 月 日 自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见： （盖章） 年 月 日 委托鉴定单位意见： （盖章） 年 月 日 温馨 提 示 提出劳动能力确认申请，需提交以下材料： 1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件； 2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件； 3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复 方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。 填表 说 明 1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。 2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。 3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。 4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。 注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。 劳动能力鉴定申请 篇10_____________劳动能力鉴定委员会：________________ 伤(患)者：________________性别：________________年龄：________________ 身份证号码：________________受伤时间：________________ 受伤部λ：________________工伤认定书编号：________________ 个人社保号：________________所在单λ：________________ 现申请做：________________鉴定。 申请人签名：________________ (或单λ盖章) 年月日 申请须知：________________ 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 2、工伤认定书原件及复印件一份;□ 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□ 6、旧伤复发鉴定须提供：________________①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□ 7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单λ委托书或解除(终止)劳动合同证明;□ 相关知识：________________ 工伤后劳动能力鉴定程序 职工在工伤医疗期间内治愈或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动能力鉴定，评定伤残等级并定期复查伤残状况。劳动鉴定程序如下：________________ 1、由工伤职工所在单λ填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请; 2、提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会; 3、劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理; 4、对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员; 5、劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断; 6、专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工; 劳动能力鉴定申请 篇11申请人：___________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司职工。 委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________ 请求事项：_________________ 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由：_________________ __________________________________________________________-为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 __________劳动能力鉴定委员会 申请人：______________________ __________年_____月____日 劳动能力鉴定申请 篇12_______________劳动能力鉴定委员会：_________________ 伤(患)者：_________________性别：_________________ 年龄：_________________ 身份证号码：_________________受伤时间：_________________ 受伤部位：_________________工伤认定书编号：_________________ 个人社保号：_________________ 所在单位：_________________ 现申请做：_________________ 申请人签名(盖章)：_________________ 日期：_________________ 劳动能力鉴定申请 篇13被鉴定人：_________________ 申请人：_________________ 委托代理人：_________________ 联系电话：_________________ 用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________. 工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。 收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。 申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。 事实与理由：_________________ _____________年__________月__________日被鉴定人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏高。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB\T16180-20__)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。 此致 申请人：_________________(签名) _____年_____月_____日 劳动能力鉴定申请 篇14申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________有限公司职工。 委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________ 请求事项：_________________ 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由：_________________ __________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 __________劳动能力鉴定委员会 申请人：_______________ ____ ____ 年 _____ 月 _____ 日 劳动能力鉴定申请 篇15申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。 委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________ 请求事项：_________________ 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由：_________________ 为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 __________劳动能力鉴定委员会 申请人：_________________王__________ 20__________年__________月__________日 劳动能力鉴定申请 篇16申请人：_________________ 职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________ 身份证号码：_________________ 用人单λ：_________________ 职业/工种/工作岗λ：_________________ 事故时间：_________________ 事故地点：_________________ 诊断时间：_________________ 受伤害部λ/职业病名称： 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论： ___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。 如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) _____年_____月_____日 劳动能力鉴定申请 篇17被告：______________，性别_____，_______年_______月_______日生，汉族，住址：_________________，电话：_____________。 用人单位：_________________ 职业/工种/工作岗位：_________________ _______年_______月_______日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。 如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) _______年_______月_______日 劳动能力鉴定申请 篇18你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的： 申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________职务：_________________ 1.请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 2.事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 附：_________________相关证据材料 申请人(签字)：_________________ _____________年__________月__________ 劳动能力鉴定申请 篇19申请人：____________________，女，汉，42岁， ___________ 年__________月__________日生，住合肥市__________区__________路__________号_____幢_____室，电话：______________。 申请事项： 依法申请法院委托相关鉴定机构鉴定被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“__________”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。 事实与理由： 被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“刘女士”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。现在被告坚持是申请人书写，为进一步查明案件事实真相，故申请法院委托相关鉴定机构鉴定，以示公正。 此致 ___________人民法院 申请人：_________________ ________年 ________ 月 ________ 日 |
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