| 标题 | 定点医疗机构服务协议书 |
| 范文 | 定点医疗机构服务协议书（精选3篇） 定点医疗机构服务协议书 篇1甲方(养老院)：_________ 法定代表人：_________ 住所地：_________ 电话：_________ 乙方(入住老人)：_________ 姓名：_________ 年龄：_________ 性别：_________ 身份证号：_________ 原单位：_________ 丙方(亲属或本市担保人)：_________ 亲属姓名：_________ 与入住人的关系：_________ 工作单位：_________ 身份证号：_________ 住所地：_________ 联系电话：_________ 担保人姓名：_________ 协议总则 一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法典》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。 二、各方签约表明： 甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。 乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。 丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。 三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。 三、情形变迁时，得订立补充协议。 任何一方认为有必要，可订立补充条款。 协议分则 一、甲方的基本权利和义务 1.提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净; 2.生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡; 3.医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务; 4.满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系; 5.对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。 二、乙方的基本权利和义务 1.遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。 2.遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。 3.及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。 4.乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同。 5.家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。 三、丙方义务 1.丙方应保证至少_________星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金_________元。 2.丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。 3.丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。 4.丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。 5.丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。 四、三方安全义务 1.甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记; 2.乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任; 3.在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任; 4.未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备; 5.乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任： (1)在房间内保管贵重物品; (2)会见可能有纠纷的客人; (3)认为自身安全受到他人威胁; (4)对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果; (5)服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问; (6)对于___种器材或设备的使用方法不明; 6.甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志; 7.甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与___项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意; 8.甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责; 9.乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排; 10.在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任; 11.乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任; 12.非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。 13.乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。 五、服务费用 乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：_________。 1.乙方需向甲方支付如下固定费用： (1)床位费每月_________元; (2)伙食费每月_________元; (3)冬季取暖费每月_________元; (4)缴纳押金_________元。 (5)电费(指自带家用电器并经同意者)，根据家电功率核定每月的收费。 (6)其他约定的服务收费计_________元。 (7)每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续_________天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。 2.固定费用按月收费须由乙方在费用发生_________日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法; 3.乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取; 4.乙方损坏甲方物品，应照价赔偿; 5.乙方必须遵守甲方的各项规定和制度; 6.在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担： (1)医疗费用; (2)丧葬费用; (3)违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失; 7.丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。 协议附则 一、单方协议解除 1.以下情况下甲方可解除协议： (1)甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力; (2)乙方患传染病、精神病; (3)乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉; (4)乙方涉案刑事犯罪;损害社会公共利益; (5)乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金; (6)乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。 2.如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议; 3.任何一方解除合同，须至少_________个月前通知对方; 4.合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预缴的`费用; 5.如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还; 6.合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。 二、违约责任 除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金_________元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。 三、解决争议的办法 各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。 四、其他条款 1.协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力; 2.本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。 五、补充条款 甲方(盖章)：_________ _________年____月____日 乙方(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________ _________年____月____日 委托人(签字)：_________ 丙方(签字)：_________ _________年____月____日 定点医疗机构服务协议书 篇2甲方：______________________ 乙方：______________________ 第一章总则 第一条根据《______市新型农村合作医疗实施办法》第___章第___条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条甲方聘请乙方为______市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《______市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。 第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的,甲方不予支付。 第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第十二条《______市新型农村合作医疗实施办法》第___章第___条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。 第三章诊疗项目管理 第十六条合作医疗基金不予支付项目： (一)医疗服务项目类： 1、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目： 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种预防、保健性的诊疗项目。 4、各种医疗咨询、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类： 1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。 2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。 3、电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《______市新型农村合作医疗实施办法》第___章第___条条规定报销比例以外的。 4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。 (四)治疗项目类： 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他： 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾博 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用： (一)就(转)诊交通费、急救车费; (二)空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费; (三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费; (四)膳食费; (五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。 第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。 第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。 第四章药品管理 第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《______市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。 第二十二条乙方提供的药品应占《______市新型农村合作医疗基本用药目录》内的95%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。 第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。 第五章费用给付 第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。 第二十五条医疗费结算 一、结算办法 (一)门诊医疗费结算办法 门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。 (二)住院医疗费结算办法 甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。 如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊 二、结算依据 (一) 《______市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。 (二) 《______市新型农村合作医疗基本用药目录》。 (三)县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。 (四)定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。 第六章惩处 第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款： (一)虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的; (二)治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的; (三)利用职权开搭车药、回扣药品的; (四)其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。 第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。 一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。 二、截留病人不及时转诊延误病情的。 三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。 第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。 第七章争议处理 第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。 第八章附则 第三十条本合同有效期自____________年___________月___________日至___________年___________月___________日止。 第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《______市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。 第三十二条合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。 第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 甲方：___________ 乙方：___________ ____年_____月_____日 定点医疗机构服务协议书 篇3医疗机构名称：x人民医院 医疗机构法定代理人： 调解机构： 患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业 协议地点： 患者于年 月 日 因在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。 第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元 ） 第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。 第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。 调解机构（代表人署名）： 医方代表人签字： 医方法定代表人（签章）： 患方签字： 签注日期：年 月 日 |
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