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标题 行政调解协议书
范文

行政调解协议书（精选16篇）

行政调解协议书 篇1

　　很多人会因为某件事而吵得不可开交，这时候就需要律师来调解，通过调解避免纠纷。

　　当事人：

　　(甲方)

　　法定代表人：

　　当事人：

　　(乙方)

　　法定代表人：

　　调解人：

　　律师事务所律师

　　(甲方委托)。

　　律师事务所律师

　　(乙方委托)。

　　甲方称：______________________________________________________________________________________________________________________________________

　　乙方辩称：____________________________________________________________________________________________________________________________________

　　甲乙双方律师对双方当事人的理由进行分析认为：________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　甲乙双方当事人，本着互谅互让的原则，经协商达成如下协议：

　　1._______________________________________________________________________________________________________________________________________

　　2._______________________________________________________________________________________________________________________________________

　　以上协议，双方均愿履行。履行日期为协议生效后

　　个月内履行完毕。

　　本调解协议书自20__年__月__日起生效。

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　甲方律师：

　　律师事务所

　　律师

　　乙方律师：

　　律师事务所

　　律师

　　20__年__月__日

行政调解协议书 篇2

　　医疗纠纷调解协议书

　　甲方：________医院

　　乙方：___________

　　鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　____市20____年度职工平均工资：____元。

　　____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条偿项目及计算方法(略)

　　第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：__________医院 乙方代表：________

　　日期：________ 日期：________

行政调解协议书 篇3

　　交通事故死亡赔偿协议书

　　甲方：

　　乙方：,,,,,

　　20xx年5月7日17时00分，于驾驶小客车(内乘王、王x)由西向东行至xx市xx区与国道交叉口西xx公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王抢救无效死亡。现于(甲方)与王六名近亲属(乙方)就王死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：

　　(一)甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁支付给了王哥哥王)。

　　(二)甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

　　(三)上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　(四)甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　(五)甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　(六)本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　(七)本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　(八)本协议为一次性终结处理协议。

　　(九)本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

行政调解协议书 篇4

　　甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

　　乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20__年 月 日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

　　一、各方确认甲方于20__年__月 日在工作 中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

　　二、甲方于20__年__日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

　　三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %;

　　四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写： 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

　　五、本协议经各方签字或盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

　　甲方(签字)：

　　乙方(签字)：

　　丙方：

　　丁方 ：

行政调解协议书 篇5

　　甲方:

　　乙方： ，系死者___之妻; ，系死者___之父;，系死者___之母。现乙方受死者供养的全体家属委托，(权限为特别授权：包括承认，放弃，变更，调解与和解)处理___意外死亡的相关善后事宜。【注：死者：___(曾用名：__)身份证号：。】

　　为妥善处理___意外死亡的善后事宜，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，双方本着平等协商，互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费，死亡抚慰金，被抚养人生活费，家属精神损失费，交通费等各项费用共计人民币171000.00元大写：人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日)，死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担，尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担，并由甲方支付死者尸体运输(从新乡至死者生前户籍所在地)所产生的运费。

　　二、甲方履行付款义务后，此事的处理既告终结，甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式，任何理由就___意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　三、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　本协议一式 份，双方当事人，见证人，见证律师各持一份，经双方当事人，见证人，见证律师签字并按指印后生效。

　　甲方： 乙方：

　　见证人： 见证人：

　　见证律师：

　　年 月 日

　　意外死亡调解协议书2

　　甲方：__(肇事者)，委托代理人：__乙方：__(受害方)，委托代理人：__年__月__日__时左右，甲方驾驶__号__车，在__处发生道路交通事故，导致__不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：__圆整(__元整)。

　　二、死者__的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式__份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方：__乙方：__见证方：

　　签约日期：__年__月__日

行政调解协议书 篇6

　　甲方：..............

　　乙方： 身份证号： 乙方儿子： 身份证号：..........乙方儿媳：.......... 身份证号：........

　　乙方于___日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥6__年 月 日

　　二、医疗纠纷调解协议书

　　医疗机构名称：_____ 医疗机构法定代理人：__________

　　调解机构：__________

　　患者的姓名 __________年龄__________性别 __________籍贯__________ 住址_____ 职业 __________协议地点：____________________

　　患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________ (￥_____元 )

　　第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　　调解机构(代表人署名)：

　　医方代表人签字：_____

　　医方法定代表人(签章)：

　　患方签字：

　　签注日期： 年 月 日

行政调解协议书 篇7

　　甲方：四川快益点电器服务连锁有限公司 分公司

　　乙方：

　　事件经过简述：

　　甲乙双方于 年 月 日，本着友好协商的原则，达成以下协议：

　　一、经甲乙双方协商一致，甲方一次性退还乙方购买电视机款项金额 元(大写：元)，同时补偿乙方要求的损失费 元(大写： 元);

　　二、本协议为一揽子解决方案，乙方不得就本次纠纷事件再向甲方、甲方总公司及子公司、四川长虹电子集团有限公司及其子公司提出任何赔偿要求;

　　三、用户购买的 型号电视机及其购机发票、使用说明书等附件全部交给甲方;

　　五、甲、乙双方必须遵守协议的各项约定，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，须向受损方另行支付违约金 元(大写： 元);

　　六、凡因执行本协议过程中，发生与本协议有关的任何纠纷，甲、乙双方同意提交绵阳仲裁委员会进行仲裁;

　　七、本协议一式两份，经双方签字后生效。

　　甲方：四川快益点电器服务连锁 乙方： 证明人：

　　有限公司分公司 乙方身份证号：证明人身份证号：

　　甲方代表：

　　甲方身份证号：

　　年 月 日 年 月 日 年 月 日

行政调解协议书 篇8

　　立协议人:

　　建筑工程公司(下称甲方)

　　百货公司(下称乙方)

　　建筑工程公司诉百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在xx区人民主持下，双方当事人调解结案，调解书已于1999年10月16日送达。

　　调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于1999年10月16日前一次付清。

　　逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。

　　现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。

　　经甲、乙方反复协商，达成协议如下:

　　(一)甲方同意变更xx区人民(1999)x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于1999年10月26日前一次付清”的决定。

　　(二)乙方于1999年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20xx年3月 0日付款40000元。

　　(三)甲、乙双方均应信守协议。

　　乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计 算滞纳金。

　　(四)本协议书一式三份。

　　甲、乙方各执一份，交人民一份。

　　甲方:建筑工程，A公司(公章) 乙方:X X百货公司(公章)

　　法定代表人:X X X(章) 法定代表人:X X X(章)

行政调解协议书 篇9

　　甲方： 身份证号码：

　　乙方： 身份证号码：

　　丙方： 身份证号码:

　　甲乙丙三方于20__年8月26日因故发生打架事件，造成三方各有受伤但甲方受伤相对较重，为妥善解决此事化解矛盾，三方根据有关规定达成如下和解协议：

　　1、 三方就各自不理智行为表示遗憾并对对方表示道歉和相互谅解。

　　2、乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、营养费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3,000元)。本赔偿包括了甲方所有损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及乙方相关方提出任何赔偿要求。

　　3、 甲方请求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方所有法律责任。

　　4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受伤，乙方同意全额负责丙方医药费等费用，并同意给与丙方一定的经济补偿。丙方声明在本协议签订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

　　5、 丙方请求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方所有法律责任。

　　6、 本协议签订后乙方立即将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

　　7、 本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效力，三方签字后生效。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　丙方签字：

　　签约日期：年8月26日

行政调解协议书 篇10

　　当事人：______(肇事方)身份证号：

　　联系方式：______(以下简称甲方)

　　当事人：______(受害方)身份证号：

　　联系方式：______(以下简称乙方)

　　___年___月___日，在发生交通事故造成___受伤，交通事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到___医院治疗，经诊断：___在此期间乙方共花费医疗费______元，乙方在医院住院天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理.甲方同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

　　一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

　　二、甲方已替乙方支付的医疗费___元，由甲方承担。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用)。

　　四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利.

　　五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

　　六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

　　七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明。

　　八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

　　九、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据<中华人民共和国合同法>的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金5000元。

　　(2)如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。

　　十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。

　　协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。

　　我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任

　　甲方：___乙方：___

　　___年___月___日___年___月___日

行政调解协议书 篇11

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于20年月日在车间因操作过失，不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

　　一、医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。

　　二、甲方一次性支付给乙方一次性补偿人民币元，于年月日付清。

　　三、甲乙双方一致同意：自本协议签定之日起，双方劳动关系解除。

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

　　五、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

　　六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：

　　乙方：

　　协议签字生效日：20年月日

行政调解协议书 篇12

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方因履行200 年 月 日签订的《 合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

　　双方一致(可选择)：

　　1、选定 先生/女士担任调解员。

　　2、委托调解中心代为指定调解员。

　　并同时确认如下事项(可选择)：

　　1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

　　2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。

　　甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

　　代表(签字)： 代表(签字)：

　　二00 年 月 日

　　调解确认函(格式)

　　(适用于双方没有调解协议的情况)

　　惠州商事调解中心：

　　我方已收到贵中心送来的申请人 就其因履行与我方于 年 月 日签订的 合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此，我方确认：

　　一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。

　　二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。

　　现我方：

　　1、选定 先生/女士担任调解员。

　　2、委托调解中心代为指定调解员。

　　并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：

　　1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

　　2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

　　被申请人(盖章)：

　　法定代表人(签字)：

　　二OO 年 月 日

　　调解确认函(格式)

　　(适用于双方没有调解协议的情况)

　　惠州商事调解中心：

　　我方已收到贵中心送来的被申请人 同意就双方履行 年 月 日签订的 合同(或……协议书)而发生起的争议提交贵中心调解的《调解确认函》。现我方：

　　1、选定 先生/女士担任调解员。

　　2、委托调解中心代为指定调解员。

　　并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：

　　1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

　　2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

　　申请人(盖章)：

　　法定代表人(签字)：

　　年 月 日

行政调解协议书 篇13

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂操作工。

　　被申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂经营者。

　　纠纷简要情况：年月日晚7时左右，在厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由承担所有的医疗费用;

　　2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计万仟元;

　　3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金万仟元。2)在年月日前，由为付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)、

　　调解员(签名)

　　年月日(人民调解委员会印)

行政调解协议书 篇14

　　医疗纠纷调解协议书

　　甲方(医疗机构)：__________;地址：________________

　　乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人(签章)：________ 乙方代表人(签章)：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

行政调解协议书 篇15

　　甲方：______(肇事者)，委托代理人：______

　　乙方：______(受害方)，委托代理人：______

　　年月日时左右，甲方驾驶______号车，在处发生道路交通事故，导致______不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的'原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：______整(______元整)。

　　二、死者______的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会

　　的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方：______乙方：______

　　___年___月___日___年___月___日

行政调解协议书 篇16

　　——相邻权纠纷

　　申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

　　申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

　　被申请人________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

　　被申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

　　纠纷的主要事实和争议事项：申请人____ 的________位于________________ ，与被申请人________ 的__________________________相邻。

　　被申请人________ 影响申请人的________________ ，造成了申请人的____________________。历史上，____________________________，现申请人____要求被申请人________________________ 。

　　本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____ 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

　　1、被申请人____于本协议签订后的____日内________________________________。

　　2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________ 元。于________________付清。

　　本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

　　双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

　　本协议一式____ 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

　　申请人(签名)__________ 被申请人(签名)___________

　　_____年____月____日 _____年____月____日

　　调解员(签名)_________ 记录人(签名)________

　　人民调解委员会(盖章)

　　____ 年____月____日
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更新时间：2025/2/6 16:00:32