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调解申请书范文

范文

调解申请书范文（精选19篇）

调解申请书范文篇1

　　xx县公安局xx派出所：

　　本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，20xx年xx月x日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　申请人：

　　日期：

调解申请书范文篇2

　　申请人：王，男，汉族，xx年xx月xx日出生，住XX省XX县XX镇XX村号，系死者王X之子。

　　被申请人：XX市建筑总公司。

　　法定代表人：，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

　　二、申请人与被申请人认为王X于xx年xx月xx日在广东省XX市路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：

调解申请书范文篇3

　　被申请人：

　　住址：

　　法定代表人：

　　调解请求：

　　按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币XX元

　　事实与理由：

　　申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

　　被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。

　　1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

　　2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。

　　生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。

　　为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

　　此致

　　调解委员会

　　申请人：

　　年月日

调解申请书范文篇4

　　被申请人：

　　住址：

　　法定代表人：

　　调解请求：

　　按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1XX元

　　事实与理由：

　　申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

　　1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

　　生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的'。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。

　　为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

　　申请人：

　　日期：

调解申请书范文篇5

　　（一）患方当事人基本情况

　　患者姓名：性别：X年龄：

　　身份证号：电话：家庭住址：

　　委托代理人姓名：电话：与患者关系：

　　（二）申请调解的纠纷事实：

　　（三）申请调解的争议要点及理由：

　　（四）申请调解的赔偿金额：

　　特申请X地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　日期：

调解申请书范文篇6

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名性别年龄

　　身份证号电话家庭住址

　　委托代理人姓名电话与患者关系

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎,导致患者。

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的'损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请______医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：______

　　申请日期：______

调解申请书范文篇7

　　（一）患方当事人基本情况

　　患者姓名：性别：X年龄：

　　身份证号：电话：家庭住址：

　　委托代理人姓名：电话：与患者关系：

　　（二）申请调解的纠纷事实：

　　（三）申请调解的争议要点及理由：

　　（四）申请调解的'赔偿金额：

　　特申请X地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　申请日期：20xx年xx月xx日

调解申请书范文篇8

　　深圳市x区人民法院：

　　申请人深圳市x有限公司和深圳市x有限公司、深圳市商业有限公司之间的租赁合同纠纷两案，申请人向贵院申请三个月的调解期限，以更好促进纠纷的解决。

　　望予准许！

　　申请人：

　　日期：20xx年x月x日

调解申请书范文篇9

　　深圳市x区人民法院：

　　申请人深圳市x有限公司和深圳市x有限公司、深圳市商业有限公司之间的租赁合同纠纷两案（案号为：深x法民x初字第、号），申请人向贵院申请三个月的调解期限，以更好促进纠纷的解决。

　　望予准许！

　　申请人：

　　日期：

调解申请书范文篇10

　　申请人：姓名（或用人单位名称）性别：

　　地址职务（岗位）

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　被申请人：姓名：性别：

　　地址职务（岗位）

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　事由：因（事由）产生争议，申请调解。

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向法院申请调解，请依法调解

　　（申请人签名或盖章）

　　20xx年xx月xx日

调解申请书范文篇11

　　尊敬的人民政府：

　　被申请人：

　　住址：

　　法定代表人：

　　调解请求：

　　按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币XX元

　　事实与理由：

　　申请人自入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

　　1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

　　为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

　　此致

　　调解委员会

　　申请人：

　　日期：x年x月x日

调解申请书范文篇12

　　申请人：王，男，汉族，________年____月____日出生，住XX省XX县XX镇XX村号，系死者王X之子。

　　被申请人：XX市建筑总公司。

　　法定代表人：，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

　　二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

　　申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：被申请人：

调解申请书范文篇13

　　申请人：姓名(或用人单位名称)性别

　　地址职务(岗位)

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　被申请人：姓名性别

　　地址职务(岗位)

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　事由：因(事由)产生争议，申请调解。

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向x法院申请调解，请依法调解

　　(申请人或盖章)

　　x年x月日

调解申请书范文篇14

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号：

　　电话：

　　家庭住址：

　　委托代理人姓名：

　　电话与患者关系：

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　20xx年xx月，患者深感身体不适，于是前往医疗机构进行诊治，医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：患者患有种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎,导致患者。

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致患者(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：患者姓名

　　申请日期：xx年xx月xx日

调解申请书范文篇15

　　尊敬的人民政府：

　　申请人：吴某男住某市某区某村

　　联系电话：

　　被申请人：周某雄男住某市某区某村

　　申请事项：请求政府就被申请人占据的申请人的土地作出调解

　　事实与理由：

　　20xx年12月，某村中学因扩建，另选校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，当时因听闻国家相关征地补偿费（每平方米48元）与某村中学给出的补偿费（每平方米15元）悬殊太多，怀疑其中有侵吞，剥夺因素，担心自己以后的生活问题，所以迟迟没有签字同意领取补偿费。

　　村委和某村中学又以调整土地交换的方式与我进行调解，提出的调解为调换其他村民土地给我，土地按相等面积平等交换。被申请人周主动与我商量，说与我家多年来无矛盾纠纷，理应优先考虑，希望我能与他交换。我因被申请人周是老员，老村委。以为其觉悟高，明事理，觉得与他交换不会有纠纷产生。加上村委大量的工作和土地已被施工中，无法种植。便于20xx年5月经村委，某村中学调解，同意与被申请人交换。同时还交换了某村中学代表周某贵和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交换土地1400平方米，周某贵拿出交换土地50平方米，周圭拿出交换土地120平方米。按相等面积平等交换和征地所给15元每平方米的价格。总占地2180.16平方米补偿费36272.4元，周某雄领取21000元，周某贵领取750元，周圭领取2100元，剩余12422.4元归我。

　　后因某村中学施工停顿，部分征地被闲置，20xx年我父亲吴某伟在我被征土地上耕地，被申请人周家人看见并阻止，之后被申请人周家便将我被征土地出租与别人耕种，连同我与他交换面积剩余部分一同霸占，我父亲向村委和文阁乡反映，要求被申请人周归还交换剩余部分，被申请人反而叫我交还他拿出交换土地，违背交换协议，由于在此期间，我将被申请人交换给我的部分土地凑合我自己原有土地在政府的危房改造帮助下建了房屋，无法恢复原状，被申请人周便提出要我将房子搬走的要求。至今仍拒不归还和我交换剩余面积土地。鉴于多次请求处理无效，特此申请上级政府依法调解裁决。

　　20xx年xx月xx日

调解申请书范文篇16

　　申请人姓名：________性别：________民族：________年龄：________

　　职业或职务：________________联系方式：________________

　　单位或住址：________________

　　被申请人姓名：___________性别：___________民族：___________年龄：___________

　　职业或职务：________________联系方式：________________

　　单位或住址：________________________________

　　纠纷简要情况：________________________________

　　当事人申请事项

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、________________________________

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人(签名盖章或按指纹)：________________

　　________年________月________日

调解申请书范文篇17

　　XX县公安局XX派出所：

　　本人李，系永建辖区xx村委会X村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

　　申请人：李X X

调解申请书范文篇18

　　甲方：

　　地址：

　　联系电话：

　　乙方：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：联系电话：

　　与患者关系：邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

　　二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

　　申请人：患者姓名

　　申请日期：x年xx月xx日

调解申请书范文篇19

　　请人：姓名(或用人单位名称)性别

　　地址职务(岗位)

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　被申请人：姓名性别

　　地址职务(岗位)

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　事由：因(事由)产生争议，申请调解。

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向x法院申请调解，请依法调解

　　(申请人或盖章)

　　20xx年xx月xx日

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