| 标题 | 工伤劳动仲裁申请书格式 |
| 范文 | 工伤劳动仲裁申请书格式（通用28篇） 工伤劳动仲裁申请书格式 篇1申诉人：_________，男，汉族，______________年_________月_________日出生， 身份证号： 住住址： 通讯方式： 代理人;_________，_________律师事务所律师 电话： 被诉人：四川XX公司(劳务派遣单位) 法定代表人：_________职务：总经理 住所地： 通讯方式： 被诉人：四川设工程有限公司(用工单位) 法定代表人：_________职务：总经理 住所地： 电话： 申请事项： 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元 事实与理由： 20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任： 1、依据《工伤_____条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。 2、依据《中华人民共和国_____》第八十二条的规定和《中华人民共和国_____实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。 3、依据《中华人民共和国_____》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。 为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。 此致 _____市劳动_____委员会 申诉人： 20_________年7月26日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇2申请人：_________________饶##，男，1968年##月出生，湖北省武汉市人，原武汉##有限责任公司员工，住武汉市洪山区##号。 被申请人：_________________武汉##有限责任公司，住武汉市洪山区##。 法定代表人：_________________王##，董事长。劳动仲裁申请书范本。联系电话：_________________## 仲裁请求：_________________ 事实与理由：_________________ 现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。 此致 洪山区劳动争议仲裁委员会 申请人：______________ _____________年_____月__________日 附：_________________申请书副本_____份;书面证据材料_____页。 工伤劳动仲裁申请书格式 篇3申请人：_________________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。 被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。 申请事项： 1、_________________ 2、_________________ 事实和理由： 1、_________________ 2、_________________ 此致 _________________劳动争议仲裁委员会 申请人：_________________ _______年_______月_______日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇4住所：_________________ 电话：_________________ 法定代表人：_________________ 委托代理人：_________________ 被申请人：_________________ 住所：_________________ 电话：_________________ 法定代表人：_________________ 请求事项：_________________ 事实与理由：_________________ 证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码) 此致 _________________ 仲裁委员会 申请人：_________________(盖章或签名) _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日 注： 1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。 2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。 工伤劳动仲裁申请书格式 篇5申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________手机号码：_________________。 被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。 诉讼请求： 请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月_____4个月)。 请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月_____4000元/月)。 请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计22000元。 事实与理由： 申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_______年_______月_______日，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_______年_______月_______日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认】_______________号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。_______年_______月_______日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初_______________号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。 事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。 此致 _________________劳动人事争议仲裁委员会 申请人：_________________ _______年_______月_______日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇6申请人：______，男，______族， 电话：______________________ 住所：______________________ 邮编：______________________ 被申请人：___________________ 住址：_______________________ 邮编：________________________ 法定代表：____________________ 电话：__________________________ 申诉请求： 一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同______年______月______日到______年______月______日双倍工资计______元; 二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计____________元; 三、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月和______年______月至______月单位应缴纳社会劳动保险费____________元 四、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月至______年______月加班工资____________元(______小时×______元/小时×______倍=____________) 五、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月______日至______年______月______日工资____________元 六、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月至______月的住房公积金______元(每月______) 七、依法裁决被申请人现金支付申请人____20__年终奖______元。合计金额：____________元 事实与理由： 申请人于______年______月______日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为____________元;第二个月转正后每个月工资为______元。直至______月______日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。 现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20__-09-08日到____________日工资计____________元; 根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计____________元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计______元。 被申请人未按时支付______年______月______日至______年______月______日工资____________元和年终奖一个月工资2750元。 被申请人没有为申请人缴纳______3年______月至______月住房公积金______元。 根据劳动部《关于印发的通知》，应按以下标准支付工资： (1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人______年______月至______年______月加班工资____________元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04) 此致__________县劳动争议促载委员会 申请人：____________(签名或签章) ______年______月______日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇7申请人： 被申请人： 法定代表人： 请求事项： 一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元_________2）。 二、裁决被诉人向申请人支付_________年6月至_________年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。 以上二项合计：_________元。 事实与理由： 申请人于_________年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。_________年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请_____庭要求被申请人提供我的_________年6月至_________年6月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时15分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（_________年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，_________年6月至_________年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元/21.75_________1.5倍_________3个小时_________4周_________12个月_________2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21.75_________2倍_________8个小时_________3天_________12个月_________2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_____》的规定，根据《中华人民共和国_____》的规定，我于_________年_________月_________日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请_____，请求_____委在查明事实的基础上支付我的_____请求，依法裁决。 此致 _________市劳动争议_____委员会 申请人：_________________ _________年_____月_____日 证据及证据目录： 证据一： 证据名称：被申诉人的录用通知 证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。 证据二： 书证名称：医疗_____手册 证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系 …… 工伤劳动仲裁申请书格式 篇8申请人：_________，男，汉族，电话：__________________，住所：____________________________________，联系电话：______________。 被申请人：__________________________，?住址：__________________________________________?，法定代表：?______________，职务_________，电话：_________________。 申诉请求： 一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同______年___月___日?到______年___月___日双倍工资计_________元； 二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计_________元； 三、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月和______年___月至___月单位应缴纳?社会劳动_____费_________元 四、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月至______年___月加班工资_________元（112小时_________15.28元/小时_________1.5倍=_________） 五、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月___日至______年___月___日工资_________元 六、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月至___月的住房公积金______元（每月______） 七、依法裁决被申请人现金支付申请人____20__年终奖______元。 合计金额：_________元。 事实与理由： 申请人于______年___月___日起与被申请人建立劳动关系，在被申请人单位从事?装修工作?，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为_______元；第二个月转正后每个月工资为_______元。直至___月___日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动_____。 现根据《_____》第八十二条规定?用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人?应该支付______年___月___日到______年___月___日工资计_________元； 根据《_____》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计_________元（一年半）。 被申请人没有为申请人缴纳社会劳动_____，单位应缴纳社会劳动_____费为劳动者?实收工资的20%共计1650元。 被申请人未按时支付______年___月___日至______年___月___日工资_________元和年终奖一个月工资_________元。 被申请人没有为申请人缴纳______年___月至___月住房公积金_________元。 根据劳动部《关于印发的通知》，应按以下标准支付工资：（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的____%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人______年___月至______年___月加班工资_________元（112小时_________15.28元/小时_________?1.5倍=______） 此致 ____________劳动争议_____委员会 申请人：____________（签名或签章） ______年___月___日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇9申请人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________区__________村。 被申请人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________区__________村。法定代表人：______________，总经理 申请请求：_________________ 1、请求被申请人支付申请人20__年1-9月工资11222元。 2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。 事实和理由：_________________ 20__年3月1日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。在工作期间，被申请人未按时发放工资。至20__年9月10日，被申请人无故拖欠申请人20__年1-8月份工资9422元，被申请人出具一欠条。此外，对9月份工资1800元也未付给申请人。至今，被申请人共欠申请人工资合计11220元。因被申请人无故拖欠申请人工资，根据《违反和解除劳动合同的经济补充办法》第三条规定，被申请人除应支付拖欠的工资外，还应加发申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。为此，申请人向贵委提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。 此致 __________市__________区劳动仲裁委员会 申请人：_________________ _____年_____月_____日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇10原告：_________________，性别：_______，年龄：______岁，住址：_________________，联系电话：_________________。 被告：_________________，性别：_______，年龄：______岁，住址：_________________，联系电话：_________________。 诉讼请求： 一、判令被告支付原告工资_____元。 二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的交通费、误工费、通讯费_____元。 三、判令被告承担全部的诉讼费用。 四、判令被告赔偿原告精神损失费_____元 事实与理由： _________________ 为维护原告之合法权益，特诉至贵法院，恳准我的诉讼请求。 致送： ___________人民法院 具状人：_________________ _____年_____月_____日 附件： 1、本诉状副本两份 2、证物：_________________ 工伤劳动仲裁申请书格式 篇11申请人：________________，女，汉族，出生日期_______________，住址：______________。电话：______________。 被申请人：________________有限公司，住所地：_________________。邮编：_________________ 法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。 仲裁请求： 1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系; 2.请求裁决被申请人向申请人支付________个月经济补偿金________元; 3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费. 事实与理由： ________年________月，申请人经录用进入________________有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。________年________月，______公司提出劳动合同由其关联公司________________有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中________年________月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。________年________月________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。________年________月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从________市搬到往________市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。 此致 _______________市劳动仲裁委员会 申请人：_________________ ________年________月________日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇12诉人：________________，女，汉族， ________________ 岁，系 ________________ 退休职工，住 ________________ 被诉人：_________________公司。联系电话：________________ 法定代表人：_________________，系该公司董事长 住所地：_________________ 被诉人：________________有限责任公司。联系电话：_________________ 法定代表人：_________________，系该公司总裁 住所地：_________________ 仲裁请求：________________ 一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人*公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。 二、由被诉人承担本案诉讼费用。 事实与理由： 申诉人原系第一被诉人下属单位_________________ 厂的职工，因当时的政策需要借调到_________________ 厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在_________________ 年_________________ 月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资_________________元/月计发，不认可其应有的岗位工资。_________________ 年_________________ 月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。 申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。 ________________ 厂现在是第二被诉人的下属单位。 综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。 此致 ________________ 市 申诉人：_________________ 工伤劳动仲裁申请书格式 篇13申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话 被申请人：单位全称、住所、电话 法定代表人或主要负责人：姓名、职务 _____请求：(要有明确的请求和具体的数额) 事实和理由：(阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据) _________________________ _________________________ 此?致 __劳动争议_____委员会 申请人：(签名摁手印) (申请人系用人单位的盖公章) 年?月?日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇14申请人：_________________ 被申请人：________________ 请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的) 事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议) 此致 _____________仲裁委员会 申请人：_________________(签名或盖章) _____________年__________月__________日 附： 一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数); 二、证据__________份; 三、其他材料__________份。 工伤劳动仲裁申请书格式 篇15申请人：_________________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________(身份证地址)，联系方式：_________________手机号码：_________________。 被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。 申请事项：_________________ 1、请求裁决被申请人支付申请人违规辞退的赔偿金￥元; 2、请求裁决被申请人为申请人(如有其它请求，可以一并提出)。 事实和理由： 综上所述，请仲裁委依法维护申请人的合法权益! 此致 __市__区(县)劳动争议仲裁委员会 申请人：_________________ __年__月__日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇16申请人：____，女，汉族，出生_______年_______月_______日，住址被申请人：______公司地址：____ 法定代表人：____，电话：______ 申请事项： 一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计18000元人民币。 二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗_____费滞纳金合计_________0元 三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（20_________年1月至今） 事实与理由： 申请人于20_________年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的_____，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。 申请人认为，根据_____及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的_____，而被申请人却一直未给申请人交纳各类_____，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳_____，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的_____费用产生了高额的滞纳金，同时，根据_____的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议_____，请求裁决被申请人为申请人补交_____及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。 此致 ______劳动争议_____委员会 申请人：________ 工伤劳动仲裁申请书格式 篇17欠款劳动仲裁申请书工程款 申请人：_________________中国__________企业有限公司，住所地__________市__________区__________大厦__________层。 法定代表人：______________，董事长。 委托代理人：______________，本公司法律顾问。 被申请人：______________市__________投资发展有限公司，住所地_____市_____区_____路_____号。 法定代表人：______________。 被申请人：_________________酒店(深圳)有限公司，住所地__________市_____区_____村_____号。 法定代表人：______________。 案由：_________________拖欠工程款。 请求事项 请求裁决被申请人支付我司工程款人民币___________________元和利息________________元。 仲裁案件受理费和处理费由被申请人承担。 事实与理由 _____年_____月_____日__________市_____投资发展有限公司与我司签订了《__________中心大厦工程施工合同》，由我司承建__________中心大厦。现该大厦的建设工程早已竣工验收，_____市某投资发展有限公司将此大厦交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就该项工程的工程款等事项，经_____市某投资发展有限公司(为甲方)和某酒店(深圳)有限公司(为丙方)与我司(为乙方)于_____年_____月_____日协商，达成一致意见如下： 一、甲乙丙三方根据实际情况共同确认甲方欠乙方工程款本金为人民币_______________万元，三方不得以任何理由再对此提出异议。 二、乙方充分体谅甲方实际困难，同意由丙方代为甲方向乙方履行上述工程欠款的给付义务。乙方同意丙方以提供消费额度给乙方及其授权的人员在某酒店签单消费的办法抵偿甲方尚欠乙方的工程款人民币_______________万元”。同时，甲乙丙三方并签订《具体消费办法》，该办法第三条约定“消费项目及内容：_________________客房、会议厅、餐饮、娱乐、商务等酒店能提供的各项服务。如丙方无法或拒绝约定的消费办法给乙方及其授权的人员签单消费时，则乙方有权取消丙方以消费额度抵偿债务的方式，并有权要求甲方和丙方任何一方或两方以货币给付的形式履行剩余工程款的给付义务，并自当日起按银行同期贷款利率计算。” 上述协议签订后，我司依约自__________年开始，在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述约定提供的消费项目的服务内容进行消费。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就违反该协议停止我司及其授权的单位和人员的上述约定签单消费，拒绝我司餐饮消费的签单，其后相继了停止我司客房、会议厅、餐饮、娱乐及其他服务消费的所有签单。为此特申请裁决我司上述请求事项。 此致 __________人民法院 申请人：________________ _____________年_____月_____日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇18申请人：被申请人：法定代表人：风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请请求： 1、请求依法裁决被申请人支付申请人________年____月至________年____月期间的加班工资10233.2元。 2、依法裁决被申请人支付申请人________年____月份工资960元。 3、依法裁决被申请人自________年____月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。 4、依法裁决被申请人补足申请人________年____月至________年____月期间最低工资差额部分1200元。 5、依法裁决被申请人返还________年____月至________年____月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费2600元。 6、依法裁决被申请人为申请人补交________年____月至________年1____月期间以及________年____月至________年____月期间的社会保险。事实与理由：________年____月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自________年____月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。________年____月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。此致市劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料： 1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件； 2、劳动关系相关证明，其它证明材料。 3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。 4、有委托代理人的，提交授权委托书。证据及证据目录：证据 一：证据名称：被申诉人的录用通知证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。证据 二：书证名称：医疗保险手册证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系 工伤劳动仲裁申请书格式 篇19邮编：100001 劳动_____请求事项： 1、?请求裁决先予执行被申诉人支付申诉人_________年1月1日到_________年6月30日共计六个月的提成款13213.38元； 2、?请求裁决先予执行被申诉人支付申诉人产假期间的工资补偿18208?.12元 3、?请求裁决被申诉人支付申诉人经济赔偿金13667.52元 4、?请求裁决被申诉人支付申诉人生育补偿金_________元 5、?请求裁决被申诉人承担申诉人申请_____的一切费用包括误工费、交通费； 6、?请求裁决被申诉人承担全部_____费用。 事实与理由： 申诉人于_________年11月到被申诉人公司入职，_________年11月怀孕，_________年7月初开始休产假，_________年8月24日生产，_________年11月份申诉人告知被申诉人自己可以正常上班，并通知被申诉人自己将回公司上班，被申诉人以合同到期、岗位已经有人顶替、公司业务萎缩等原因为由，拒绝申诉人继续在被申诉人公司就职，申诉人多次与被申诉人多次沟通未果（其中一次有电话录音为证）。 合同有效期 《中华人民共和国妇女权益保障法》明确规定：任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳等为由，辞退女职工或单方解除劳动合同。另外，根据最高法院1995年对劳动法的司法解释，女职工在医疗期、孕期、产期和哺乳期内，劳动合同期限届满时，用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期满为止。(《中华人民共和国劳动法》若干问题的意见劳部发[1995]309号)?。所以申诉人的合同虽然到_________年6月30日终止，由于被申诉人的原因不愿意续签合同，但是合同依然是有效的，有效期持续到哺乳期为止。根据_____《女职工_____规定》第九条和《劳动部关于〈女职工_____规定〉问题解答》第十四条规定，哺乳期应为十二个月，即从婴儿出生之日起至满一周岁。所以申诉人合同有效期应该延续到20_________年8月24日为止。 提成计算方法（_________-1-1——_________-6-30之间的提成） 根据被申诉人提供的材料很容易计算出申诉人在_________-1-1到_________-6-30之间的提成为13213.38元。 工资的计算方法 劳动部《关于贯彻执行〈劳动法〉若干问题的意见》（劳部发[1995]309号）第53条、国家统计局《关于工资总额组成的规定》第4条明确规定，工资包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。国家统计局《〈关于工资总额组成的规定〉若干具体范围的解释》第3条第2项明确规定，补贴包括生活补贴和住房补贴。 提成属于计件工资的一种，在合同附件工资计算方法上也有说明。 因此申诉人的工资有两部分组成：底薪和提成，底薪每个月月底发放，为1500元（电话录音为证），提成年终发放，所以工资应为=1500?+?每年提成/12 根据计算 申诉人的基本工资为 底薪（元）?总提成（元）?时间（月）?每月提成（元）?每月总工资（元） _________年?1500?32844?12?2737.00?4237.00 _________年?1500?40156?12?3346.33?4846.33 _________年?1500?14690?12?1224.17?2724.17 _________年（只有6个月）?1500?13213.38?6?2202.23?3702.23 最近12个月的平均工资为（2724.17_________6＋3702.23_________6）÷12＝3213元 产假工资 除了国家统一规定的产假外，各地一般都规定了奖励产假，各地奖励产假的期限有所不同。《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》第六条规定“女职工生育，产假90天，其中产前休假15天。难产的增加产假30天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加产假15天。实行晚育者(24周岁后生育第一胎)增加产假15天。领取《独生子_____待证》者增加产35天，产假期间给予方看护假10天”。所以产假除了遵守国家法律法规以外，还应该遵守地方法律法规，申诉人属于晚育（女27，男31），难产（剖腹产，有病例证明），独生子女，所以实际产假应该为90＋30＋15＋35＝170天，被申诉人应该给予申诉人产假期间5个月20天的工资。 工资计算基准为产假之前12个月的平均工资 3213_________170/30=18208?.12元 解除劳动合同补偿金 由于被申诉人的原因，在哺乳期内不同意申诉人继续上班，属于在合同有效期内单方面解除合同，按照我国现行的劳动法律法规，用人单位与劳动者解除劳动合同的，应当按法律法规的规定给予劳动者一定的经济补偿。劳动者工作年限的计算标准为，工作时间每满一年，发给相当于一个月工资的经济补偿金。工作时间不满一年的按一年的标准发给经济补偿金。由于申诉人_________年11月在被申诉人公司工作，目前已经3年11个月，所以应该给予4个月工资的经济补偿。 劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》(劳部发(1994)481号)?第11条规定：经济补偿金的工资计算标准是指企业正常生产情况下劳动者解除合同前12个月的月平均工资 最近12月的加权平均工资为 （1_________2724.17+6_________3702.23+5_________3213）/?12?=?3416?元 被申诉人应该支付给申诉人的经济补偿金为 4_________3416＝13667.52元 生育补偿金 按照国家法律规定，用人单位应该依法为女职工缴纳生育_____金。被申诉人没有给申诉人缴纳生育_____金，导致申诉人在生育期间的检查费和医疗费全部自理，给申诉人造成一定的经济损失，所以要求被申诉补偿申诉人在生育期间所支付的检查费和医疗费_________元（以医院_____单据为准） 由于被申诉人未能依照有关规定落实申诉人在生育期间劳动法赋予申诉人的各项权利，给申诉人带来极大的伤害。为维护申诉人的正当权益，特向劳动_____委员会提出申诉，请求支持申诉人的请求！ 此致 _________市_________区劳动争议_____委员会 申诉人（签名）： 工伤劳动仲裁申请书格式 篇20申请人：_________________，女，汉族，生于_____年_____月_____日， 家庭住址：_______市_______街_______号， 身份证号：_________________，联系电话：_________________ 被申请人：_________________苏州b有限公司法定代表人：_________________ 地址：_______市经济开发区_______路_______号 联系电话：_________________邮编：_________________ 仲裁请求事项： 一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法，侵犯申请人平等就业权; 二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议，裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。 三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失__________元，交通费：__________元，体检费：___________元; 四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金_________元; 事实及理由：_________________ 申请人于_____年_____月_____日进入苏州b公司，任______工程师一职。试用2个月合格后签订劳动合同，合同期限2年，_____年_____月_____日续签合同，合同编号：_________________ _____年_____月_____日，申请人参加了被申请人组织的福利体检。_____年_____月_____日，被申请人单位课长李*找申请人谈话，说申请人体检结果为小三阳，公司要求自动离职。被申请人与申请人反复交涉未果。_____年_____月_____日，被申请人单位人事经理给被申请人发邮件并附有《自动离职通知单》，要求第二天必须离开。_____年_____月_____日，被申请人被迫离职。以上事实有相关证据证实。 综上所述，申请人认为，_____年_____月_____日，劳动部和卫生部联合发布了《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。"。文件还规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。"。20__年1月1日生效的《就业服务与就业管理规定》也作出了类似的规定。 根据我国宪法第三十三、四十二条及相关法律规定，公民有平等就业权利，任何单位和个人不能侵犯公民平等就业权。我国《劳动法》第三条、第十二条规定，劳动者享有平等就业的权利，劳动者就业不应受到歧视。《中华人民共和国传染病防治法》第十六条规定："任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。"。 被申请人仅因为申请人是乙肝携带者而歧视申请人，不但违规为申请人体检了乙肝标志物，还强迫申请人离职，不仅侵犯了申请人的平等就业权，还严重打击申请人的就业信心，遭此重挫以来一直神情沮丧，精神上受到极大打击。 申请人认为，被申请人的行为违反了我国《宪法》和相关法律中有关公民享有平等就业权和任何单位和个人不得歧视乙肝携带者的规定，以及劳动和社会保障部及卫生部文件，使申请人遭受误工损失和精神损害。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵局提出仲裁。 此致 ____________市劳动局劳动仲裁委员会 申请人：_________________(签名，手印) _____年_____月_____日 附：证据 谈话录音(光盘2张及文字记录) 工伤劳动仲裁申请书格式 篇21申请人：_______，男，汉族，____年____月____日出生，住_____市____县_____镇_____村____组____号。 代理人：_______，_________律师事务所律师。 申诉人于______年____月____日向____市劳动_____委员会提出诉_________市城市公交集团有限公司劳动争议纠纷一案的申诉，现提出撤诉请求。 撤诉理由：因申诉人和被诉人已达成调解协议，故此申请庭前撤诉。恳请贵委批准! 此致! ______市劳动_____委员会 申诉人：__________ _____年____月____日 注： 1、申诉人系自然人的，应写明姓名：系法人或其他组织的，应写明名称，并加盖公章。 2、本申请书应用钢笔、毛笔书写。 工伤劳动仲裁申请书格式 篇22申请人：_____________，性别，民族，出生年月日，住址，联系电话：________________ 被申请人：_________________公司地址：_____________法定代表人：_____________，电话：_________________ 申请事项：________________ 一、请求依法裁决被申请人为申请人________________ 二、请求依法裁决被申请人为申请人________________ 三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计________________元 事实与理由：________________ ________________ 此致 ________________仲裁庭 申请人：________________ ________年____月____日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇23申请人姓名：______________ 性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________ 住址：_________________邮编：______________电话：_____________ 工作单位：______________邮编：______________电话：_____________ 被申请人名称：_________________ 住所地：_________________邮编：______________ 法定代表人：_________________职务：_________________电话：_________________ 请求事项：_________________ 此处写明事由及申请赔偿款项和金额。 此致 __________人民法院 申请人：________________ _____________年_____月_____日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇24申请人：______________，女，汉族，______________年________月_______日出生，住址：______________。电话：______________。 被申请人：______________有限公司，住所地：______________市______________区。邮编：______________法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。 仲裁请求 1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系; 2.请求裁决被申请人向申请人支付____________个月经济补偿金______________元; 3.请求裁决被申请人为申诉人补缴______________年_________月至______________年_______月社会保险费 此致 ________________劳动仲裁委员会 申请人：________________ ____________年________月_______日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇25甲方：_________________ 乙方：_________________ ________市________区劳动仲裁委员会审结甲方乙方之间的劳动纠纷，案号：________________【________】，该判决书判令(判决书判决内容)：_________________ 一、; 二、; 三、。 经甲乙双方协商一致，就该判决达成以下协议：_________________ 一、同意劳动关系自调解书生效时解除; 二、甲方一次性支付____________元给乙方，此案了结; 三、甲乙双方在此之后就此案不得再另行起诉。 四、本协议一式三份，甲乙双方各一份，法院存根一份，均具有同等法律效力，自甲乙双方签字盖章生效。 甲方：_________________日期：_________________ 乙方：_________________日期：_________________ 工伤劳动仲裁申请书格式 篇26申请人:_________有限责任公司，住所地为武汉市硚口区古田(三新材料产业孵化器后三楼102号)，编码：，电话号码。 被申请人：王_________，女，汉族，1969年4月29日出生，住武汉市汉阳区，编码：，电话号码：。 申请事项： 1、判决撤销硚劳_____字[20_________]第_____号_____裁决书。 2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。 事实与理由： 1、_____所依据的事实不清。 2、_____裁决的法律适用错误。 被申请人于20_________年8月24日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于20_________年3月4日与第三人解除劳务关系。被申请人于20_________年11月份向###劳动争议_____委员会申请劳动_____，根据相关法律的规定，其_____请求已明显超过了_____时效，应当依法予以驳回。但是##_____ 委员会在没有任何法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法律规定的。 3、_____程序违法。 在_____开庭前，申请人向###劳动争议_____委员会递交了《追加第三人申请书》，_____委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第三人裁决，也没有说明理由。_____委的这种行为是严重违反法律关于_____程序规定的。 此致 武汉市中级人民法院 申请人： 20_________年8月9日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇27申诉人：_________________，女，出生_______________年_______________月，现住________________号，身份证号码：_________________联系电话：_________________委托代理人(特别代理)：_________________，男，_______________年_______________月_______________日出生，身份证号码：___________________，联系电话：_________________。 被申诉人：___________________住所地：_________________联系电话：_________________法定代表人：_________________，系公司_____________ 仲裁请求：________________ 1.请求裁决被申诉人支付拖欠的基本工资1800*125%=2250元。 2.请求裁决被申诉人支付经济补偿金0.5*3000=1500元。 3.请求裁决被申诉人支付拖欠的加班工资2896{300021.75*(103天7)*2｝+1931(300021.75*7*2)=4827元。 4.请求裁决被申诉人支付未依法签订劳动合同的双倍工资3000+3000+1200=7200元。 5.请求责令被申诉人为申诉人补缴20_______________年7月1日-20_______________年10月_______________日期间的社会保险费用。 事实与理由 此致 长沙市劳动争议仲裁委员会 申诉人：________________ ________年____月____日 工伤劳动仲裁申请书格式 篇28抚州市劳动仲裁申请书 申请人：______________，性别，汉族，1_______________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。 被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。 法定代表人：______________，职务：______________ 请求事项：_________________ 一、_________________元 二、_________________元 以上二项合计：______________元。 事实与理由：_________________ _____________ 此致 _______________市劳动争议仲裁委员会 申请人：______________(签名) _____________年_____月_____日 |
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