| 标题 | 职工工伤认定鉴定书 |
| 范文 | 职工工伤认定鉴定书（通用3篇） 职工工伤认定鉴定书 篇1申请人：_________________ 受伤害职工：_________________ 是否参加工伤保险：_________________ 社会保险登记证编号：_________________ 申请人与受伤害职工关系：_________________ 申请人地址：_________________ 邮政编码：_________________ 联系人：_________________ 联系电话：_________________ 法律文书送达地址：_________________ 填表日期：_________________年月日 劳动和社会保障部制 职工姓名：_________________ 性别：_________________ 出生年月：_________________ 身份证号码：_________________ 联系电话：_________________ 家庭住址：_________________ 邮政编码：_________________ 工作单位：_________________ 邮政编码：_________________ 法定代表人：_________________ 联系电话：_________________ 单位地址：_________________ 职业、工种或工作岗位：_________________ 参加工作：_________________ 时间：_________________ 申请工伤或视同工伤：_________________ 事故时间：_________________ 诊断时间：_________________ 伤害部位或疾病名称：_________________ 接触职业病危害时间：_________________ 接触职业病危害岗位：_________________ 职业病名称：_________________ 受伤害经过简述(可附页)：_________________ 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见：_________________ 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第条第项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：_________________请在您选择的□内打√并摁手印。) 签字：_________________ ____ 年 _____ 月 _____ 日 用人单位意见：_________________ 法定代表人签字：_________________ 印章 ____ 年 _____ 月 _____ 日 职工工伤认定鉴定书 篇2劳动能力鉴定委员会： 我_________________,男，现年__________岁，__________市人，原在__________公司从事冲压工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________车间工作时被冲压机压伤左右双手，当即被送往_______________医院急诊救治，后转_____________医院治疗。经_______________医院及_______________医院诊断为左右手严重挤压伤(详情见医院相关资料、证明书及_____光片)。经中山市劳动局认定为工伤。 本人由于双手遭受多处创伤，已经部分失去了劳动能力，生活不能完全自理，为此特向贵委申请劳动能力鉴定。请贵委依据国家工伤有关规定对本人的劳动能力障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出客观鉴定。 申请人：__________ ______年_____月_____日 职工工伤认定鉴定书 篇3_________________劳动和社会保障局： 我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成________________，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了________________，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。 礼 申请人：_______ ___________年__________月__________日 |
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