| 标题 | 工伤委托书 |
| 范文 | 工伤委托书（通用20篇） 工伤委托书 篇1一、工伤认定 ______________人力资源和社会保障局： 本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。 受委托人姓名：______________ 性别：_______ 联系电话：______________ 工作单位及职务：______________ 经常居住地：______________ 委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。 委托人：______________ 日期：_______年____月____日 受委托人：______________ 日期：_______年____月____日 二、工伤认定所需材料 单位和个人申请工伤认定须提供： 1、工伤认定申请表； 2、受伤害职工的身份证复印件； 3、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 4、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件。 工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。 工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。申请人按照书面告知要求补齐材料后，劳动保障行政部门应当受理。 三、工伤认定申请书的注意事项 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 （7）对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 （8）受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 （9）劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 根据法律规定可以得知，工伤认定委托书的内容主要包括，当事人的信息以及委托人的身份信息等，然后就是委托权限即委托日期等。以上便是找法网小编为您带来关于工伤认定委托书范文的相关知识，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑问的可以咨询找法网的律师。 工伤委托书 篇2委托人：______________ 受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________ 受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________ 现委托上列受委托人在我(单位)与_______因(工伤认定、劳动能力鉴定)纠纷一案中，作为我方的委托代理人。 代理人_______的代理权限为：(代为申请工伤认定事宜;代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书)等。 代理人_______的代理权限为：(代为申请工伤认定事宜;代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书)等。 委托人：______________(签章) 受委托人：______________(签章) _______年____月____日 工伤委托书 篇3委托人： 身份证号： 被委托单位： 被委托单位经办人员： 经办人员身份证号： 委托事项：代为办理 (受伤职工) 工伤认定相关事宜。委托权限： 1.代为提交有关材料； 2.代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。 委托人（按指印）： 被委托单位盖章： 委托人电话： 委托单位经办人员电话： 委托日期： 年 月 日 工伤委托书 篇4_______人力资源和社会保障局： 我单位职工_______(身份证号：______________)于_______年____月____日因工作中意外受伤，现委托我单位职工_______(身份证号：______________;联系电话：______________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。 委托人：_______ 日期：_______ 工伤委托书 篇5本人，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。 受委托人姓名：_______ 性别：_______ 联系电话：_______ 工作单位及职务：_______ 经常居住地：_______ 委托权限：_______ 申报工伤认定、领取工伤结论书等。 委托人：_______ 日期：_______ 工伤委托书 篇6尊敬的劳动和社会保障局： 我单位职工于20xx年xx月xx日因发生事故，现委托（身份证号码：；联系电话：；送达地地：）前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □申请工伤认定； □签收工伤认定相关文书； □其他委托事项： 委托人签章：xx公司 受委托人签章： 20xx年xx月xx日 工伤委托书 篇7申请人：姓名______性别___出生年月________ 身份证(其他有效证件)号码________________ 工作单位_________________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ [(法人或者其他组织)名称_________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ 法定代表人或者主要负责人姓名______职务______ ] 委托代理人：姓名______电话_____________ 被申请人：名称______________________ 行政复议请求：_________________________________________________。 事实和理由：_________________________________________________________________________________________。 ______________(行政复议机关) 年 月 日 工伤委托书 篇8委托人：____________ 受托人（1）：____________，____________律师事务所律师 受托人（2）：____________，____________律师事务所律师 现委托上述受托人在一案中，作为我方的诉讼/仲裁/执行代理人。 代理人（1）的代理权限为以下第____________项。 代理人（2）的代理权限为以下第____________项。 1.一般诉讼/仲裁/执行代理。 2.特别授权，除一般诉讼/仲裁/执行代理外，还包括承认、放弃或变更诉讼/仲裁请求，提起管辖异议、提出回避申请，申请财产保全或证据保全，申请追加/变更当事人，和解及调解，提起反诉/反申请及上诉，代为申请执行。 3.代收执行款项及与案件有关的其他款项。 4.代为签署、送达、签收法律文书。 委托期限：自本委托书出具之日起，至前述委托事项办结之日止。 委托人（/盖章____________） ____________年____________月____________日 工伤委托书 篇9委托人： 住所地： 被委托人： 委托事项 对'左手手指损伤进行伤残等级鉴定。 事实与理由 20xx年4月29日下午，在由承建的工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，被送往邯郸市第五医院治疗，经医生诊断为： 1、左手食指不完全离断; 2、左手中指关节囊裂伤; 3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对伤情进行伤残鉴定。 委托人： 日期： 工伤委托书 篇10_________劳动和社会保障局： 我单位职工_________于______年____月____日因___________________________发生事故，现委托_________ （身份证号码：__________________联系电话：__________________送达地址：__________________）前往贵局处理有 关事宜，委托事项： □事故报告； □代表单位接受有关调查； □申请工伤认定； □签收工伤认定相关文书； 单位法定代表人或负责人签名：_________（单位公章） 受委托人签章：__________________ 年月日 备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。 工伤委托书 篇11广州市劳动能力中心： 现委托我单位职工____________(男/女)身份证：_________________________________ 到贵中心为我单位职工______________(男/女)身份证：________________________________ 办理：□ 申请工伤劳动及签领相关文件 □ 申请非因工作劳动及签领相关文件 □ 其他：____________________________ 委 托 人： 用人单位（盖章）： 法人代表/经营者：____________________ 日 期： 年 月 日 被委托人（、印指模）： 日 期： 年 月 日 被委托人身份证件粘贴处（被委托人请带身份证原件核对） 工伤委托书 篇12人力资源和社会保障局： 我单位职工于xx年x月x日因发生事故，现委托（身份证号码：；联系电话：；送达地址：）前往贵局处理有关事宜。 委托人： 日期： 工伤委托书 篇13______________人力资源和社会保障局： 本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前 往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。 受委托人姓名：______________ 性别：_______ 联系电话：______________ 工作单位及职务：______________ 经常居住地：______________ 委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。 委托人：______________ 日期：_______年____月____日 受委托人：______________ 日期：_______年____月____日 工伤委托书 篇14_________劳动和社会保障局： 我单位职工_________于______年____月____日因___________________________ 发生事故，现委托_________ (身份证号码：__________________联系电话：__________________送达地址：__________________ )前往贵局处理有 关事宜，委托事项： □ 事故报告; □ 代表单位接受有关调查; □ 申请工伤认定; □ 签收工伤认定相关文书; □ 其他委托事项： 1. 2. 3. 单位法定代表人或负责人签名：_________ (单位公章) 受委托人签章：__________________ 年 月 日 备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。 工伤委托书 篇15_________劳动和社会保障局： 我单位职工_________于______年____月____日因___________________________ 发生事故，现委托_________ (身份证号码：__________________联系电话：__________________送达地址：__________________ )前往贵局处理有 关事宜，委托事项： □ 事故报告; □ 代表单位接受有关调查; □ 申请工伤认定; □ 签收工伤认定相关文书; □ 其他委托事项： 1.__________________ 2.__________________ 3.__________________ 单位法定代表人或负责人签名：_________ (单位公章) 受委托人签章：__________________ ___年___月___日 工伤委托书 篇16广州市劳动能力鉴定中心： 现委托我单位职工____________(男/女)身份证：_________________________________ 到贵中心为我单位职工______________(男/女)身份证：________________________________ 办理：□ 申请工伤劳动鉴定及签领相关文件 □ 申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件 □ 其他：____________________________ 委 托 人： 用人单位（盖章）： 法人代表/经营者签名：____________________ 日 期： 被委托人（签名、印指模）： 日 期： 工伤委托书 篇17劳动和社会保障局： 我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托(身份证号码：______________;联系电话：______________;送达地地：______________)前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □申请工伤认定; □签收工伤认定相关文书; □其他委托事项： 委托人签章：_______公司 受委托人签章：______________ _______年____月____日 工伤委托书 篇18委托人：______________ 受委托人姓名：______________ 性别：_______ 职务：______________ 工作单位：______________ 电话：______________ 受委托人姓名：______________ 性别：_______ 职务：______________ 工作单位：______________ 电话：______________ 现委托上列受委托人在我（单位）与_______因（工伤认定、劳动能力）纠纷一案中，作为我方的委托代理人。 代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。 委托人：______________（签章） 受委托人：______________（签章） _______年____月____日 工伤委托书 篇19_________劳动和社会保障局： 我单位职工_________于______年____月____日因___________________________ 发生事故，现委托_________(身份证号码：__________________联系电话：__________________送达地址：__________________ )前往贵局处理有关事宜，委托事项： □ 事故报告； □ 代表单位接受有关调查； □ 申请工伤认定； □ 签收工伤认定相关文书； 单位法定代表人或负责人签名：_________ (单位公章) 受委托人签章：__________________ 年 月 日 工伤委托书 篇20劳动和社会保障局： 我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托(身份证号码：______________。联系电话：______________。送达地地：______________)前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □申请工伤认定。 □签收工伤认定相关文书。 □其他委托事项：____________ 委托人：____________ 日期：____________ |
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