| 标题 | 工伤赔偿申请格式 |
| 范文 | 工伤赔偿申请格式（精选3篇） 工伤赔偿申请格式 篇1申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________. 被申请人：_________________法定代表人：_________________委托代理人：_________________ 请求事项： 依法认定申请人_________________的受伤为工伤. 事实及理由 由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 ________________劳动和社会保障局 申请人：______________ _________________年_________________月_________________日 工伤赔偿申请格式 篇2甲方(单位)：____________ 乙方(个人)：____________ 身份证号码：____________ 为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容： 一、工伤经过 乙方于_____年_____月_____日在为甲方工作过程中受伤。 主要伤情： 二、赔偿金额与支付 1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：____________医疗费等各项合计人民币(大写) (￥__________元)。 2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人民币(大写) (￥__________元)。 上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。 3、工伤补偿支付时间：__________年_____月_____日前支付。 4、工伤保险处理：各方同意按下列第 种方式处理： (1)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会保险(含工伤保险)作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。 (2)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤补偿。 5、乙方 指定收款账号：____________ 开户行：____________ 户名：____________ 三、劳动关系解除 1、双方同意，双方劳动关系于_____年_____月_____日(解除日)解除;劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的工伤补偿中。 2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民币__________元。 四、特别声明 本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。 乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。 如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进行劳动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履行。 五、违约责任 因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。 六、其它 1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。 2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。 签署日期：____________ 甲方：_________________ 乙方：_________________ 乙方亲属签字：____________ 见证人签字：____________ 工伤赔偿申请格式 篇3甲方：__________ 乙方：__________ 鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容： 一、赔偿金额 1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币__________元，(大写：__________)。 2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下： A、停工期6个月， B、一次性伤残补助金8个月， C、一次性医疗补助金4个月， D、一次性就业补助金9个月, 共计27个月为基数,上年度社平工资为__________元/月,共计3783___27=102141 元。其它费用计__________元，合计__________元。 3、支付时扣除前期相关借支，金额为：__________元 4、应支付金额为：__________元。(注：实际支付__________元)。 二、付款期限 在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，支付方式为：现金支付 三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。 四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。 五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。 六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。 七、违约责任 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。 2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。 八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。 九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。 甲方: __________乙方：__________ __________年__________月__________日 __________年__________月__________日 |
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