| 标题 | 承担工伤保险责任仲裁申请书 |
| 范文 | 承担工伤保险责任仲裁申请书（精选3篇） 承担工伤保险责任仲裁申请书 篇1申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________. 被申请人：_________________，地址：_________________ 法定代表人：______________，性别：_________________职务：_________________电话：_________________ 请求事项： 1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬_______元; 2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金_______元; 3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金_______元; 4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金_______元。 事实和理由： _____年_____月_____日申请人与被申请人建立劳动关系，_____年_____月_____日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至_____年_____月_____日终止，其中_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，_____年_____月_____日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。 _____年_____月_____日至_____年_____月_____日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于_____年_____月_____日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。 _____年_____月_____日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。 基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。 此致 北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会 申请人：______________ _________年_____月_____日 承担工伤保险责任仲裁申请书 篇2申请人：_________________ 被申请人：_________________ 法定代表人：_________________联系电话：_________________ 仲裁请求： 1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资_______元; 2、裁令被申请人支付拖欠申请人________年____月的工资___元; 3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明; 4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金_____元; 5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金______元; 事实与理由： 此致 ___________劳动仲裁委员会 申请人：________________ ___________年_______月_____日 承担工伤保险责任仲裁申请书 篇3申请人：__________，性别：______，民族：______，________年____月____日出生。身份证号：_________________________ 住址：___________________________________________________。 被申请人：_____________________________地址：_______________________________________。法定代表人：__________联系电话：_________________ 事实与理由： ________年____月____日，申请人因受被申请人_______________工程项目负责人_________招聘，在被申请人承建的_______________工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月_______元。同年____月____日上午，申请人在_____________作业时受伤，后被救护车送往成都_____________医院治疗______天。在此期间，被申请人结算了申请人____月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。 综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的关于确立劳动关系有关事项的通知》及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼! 此致_________________劳动争议仲裁委员会 申请人：________ 年____月____日 风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项： 请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料： 1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件; 2、劳动关系相关证明，其它证明材料。 3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。 4、有委托代理人的，提交授权委托书。证据目录： 1、__________公司招聘广告; 2、___________公司录取申请人_________录入通知; 3、被申请人为申请人__________工伤医疗期间支付医疗费凭据复印件 |
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