| 标题 | 护理质量持续改进实施方案 |
| 范文 | 护理质量持续改进实施方案（通用6篇） 护理质量持续改进实施方案 篇1一. 护理理念 以病人为中心，夯实基础护理，提供满意服务为主题。把时间还给护士，把护士还给病人，真正为病人提供优质的服务，最终达到让群众满意、社会满意、政府满意的目标而努力。 二.护理目标 1.提高护理质量，让病人感受到护士的服务。 2.促进疾病的恢复，提高医疗质量和效率。 3.开展个性化健康教育和指导，促进患者功能康复。 4.提高患者满意度，促进医患和谐。 5.提高护理专业水平，体现护士专业价值。 三.活动措施 （一）落实护士责任制 实行责任包干，为患者提供连续，全程，无缝隙服务。 1. 将护士分为2个护理小组，每组一名护士。 2. 满足患者合理需求，耐心答询，实行首问负责制。 3. 患者有一名家属亲情陪护，陪而不护。 （二）实行服务公示制 1.护士主动向新入院患者介绍住院环境，疾病相关知识，注意事项。 2.为患者每天提供费用清单。告知本科服务项目及费用，公示咨询电话。 3.公示出入院流程，投诉电话，设意见簿。每月发放满意调查表。 （三）服务项目与内涵 A.基础护理 1.保持床单元整洁。 2.视情况提供或指导患者洗漱，更衣，大小便，修剪指甲，保证两短（头发，指甲）六洁。 3.按级别护理要求做好基础护理，避免并发症的发生。 4.协助患者翻身，保证体位舒适。 5.各种管道在位，通畅，局部干燥。 6.根据病情需要佩戴腕带及警示标识。 B.病情观察 1.按级别护理要求巡视患者，包括根据转科疾病护理常规要求观察：意识，精神，生命体征，舒适度，安全，用药，生理需求，环境，床单元等，及时应答呼叫并做有效处理。 2.及时准确监测生命体征，发现问题及时汇报并妥善处理。 3.护士掌握患者病情，包括诊断，治疗，饮食，阳性体征，心理，护理要点及病情变化，掌握各种报警参数的意义及处理方法。 C.专科护理 1.专科护理操作规范，熟练及规范掌握常见症状及专科护理常规，并落到实处。 2.护士掌握常用护理急救技术，熟悉抢救程序，抢救药品和仪器使用。 D.护患沟通 1..护理人员言行规范，服务态度良好，实行保护性医疗制度。 2.做好入院宣教，及时释疑解惑，切实履行告知义务。 3.执行各项操作均履行告知义务。 4.建立良好的护患关系，针对具体情况进行个体化的心理疏导，情感交流。 E.安全管理 1.有相关的安全标识（防跌倒，药物过敏，各种管道，护理级别，饮食，防压疮）并及时告知患者。 2.危重病人及行动不便者外出检查有专人护送。 3.高危药品合理存放，并有醒目标志 4.制定意外及紧急事件的'处理预案，护理不良事件及时上报，有原因分析及改进措施。 （四）护理人性化服务 1.接待流程规范，介绍熟悉环境，设施，床位医生和护士。 2.特殊检查预约，健康宣教到位。 3.陪同有异常的患者外出检查 4.有饮食摄入禁忌指导。提供良好的就餐环境，必要时协助进食。 （五）护理质量考核 1.护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，知道各级护理人员运用护理程序对病人实施整体护理，并检查护理措施落实情况。 2.护士长及时查看新入院，疑难危重病人，督查医嘱执行情况，督查核心制度，护理常规，技术操作规程的执行情况。 3.根据检查结果，结合科室考核细则进行奖惩。 四.人员安排 九区：现有32张床位，将病人分成东，西两个小组。 配备：护士长：1名 主班护士：1名 责任班护士：2名 值班护士：1名 五.工作模式 1.实行责任护士负责的分组包干制。 2.管床护士对所管病人的全部治疗，护理负责。 3.值班护士负责所有在院病人的治疗，病情观察。 护理质量持续改进实施方案 篇2为了加强护理质量安全管理，认真贯彻执行湖南省省卫生厅关于医院管理年及湖南省省医院护理工作评价标准等相关文件精神，护理部将把护理质量和护理安全作为永恒主题。通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制订本方案。 一、护理质量安全管理组织结构 护理部——科护士长—二级管理组织 二、护理质量安全管理委员会组成 护士长： 委员： 三、护理质量安全管理委员会职责 1、在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。 2、制订和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制订质量安全管理方法。 3、每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时组织召开护理质量安全分析会，对存在问题进行讨论分析，提出有针对性的改进措施，并督促落实。 4、对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。 5、负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。 四、工作方法 1、建立以病区护士长自控、互相督查的护理质量安全管理方法。 2、制订或指导制订切实可行的护理质量检查标准，及时组织各护理单元学习、掌握标准并加以落实。 3、制订每月质量检查重点，指导、督促各护理单元实行护理质量自查，帮助她们解决在实施过程中遇到的困难。 4、建立护理不良事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，以减少护理不良事件的`发生。 5、组织召开护理质量安全分析会每月1次。 6、护理质量安全管理流程： (1)护士长每月根据护理部制定的质控标准带领本病区护理质控小组进行质量安全自查，讨论分析后填报《质量检查汇总表》于次月5日前报科护士长及护理部各一份。 (2)护士长根据病区上报的《质量检查汇总表》对分管科室进行日常质量督查指导，分析原因，改进方法，提高质量。 (3)护理部每月不定期组织质量督查，并根据病区上报内容进行分析汇总，反馈，改进。 （4）质控护士长每天查看各病区危重病人，了解护理措施落实情况，发现并协商解决疑难问题，必要时组织护理会诊。 （5）护理部护士长重大节日前进行质量综合检查并记录。 (6)护理部每月评出相关检查项目的最佳病区，操作明星，列入年终考评。 五、护理质量安全控制目标 1、病区管理合格率（合格标准为90分）≥90% 2、基础护理合格率（合格标准为90分）≥90% 3、特一级护理合格率（合格标准为90分）≥90% 4、护理文件书写合格率（合格标准为95分）≥95% 5、急救药品器材完好率为100% 6、消毒隔离100% 7、护理人员“三基”考试合格率（合格标准为85分）100% 8、护理技术操作合格率（合格标准为90分）为100% 9、护理服务满意度≥95% 10、护理事故发生率为0 11、年压疮发生率为0 12、健康教育覆盖率100% 13、健康教育知晓率80% 14、不良事件上报率100% 护理质量持续改进实施方案 篇3护理质量是医院管理的重要组成部分，护理质量的优劣直接影响医疗和病人安危，因此护理部根据我院护理队伍的现状和具体情况，按照等级医院护理标准及安徽省医院管理评价指南对护理的'要求，拟定各护理单元质量标准及控制措施。 一、建立健全各级护理质量管理组织 （一）、医院护理质量管理委员会： 主任委员： 副主任委员： 委员： 办公室主任： （二）、医院护理质量控制组名单： 组长： 组员： 医院专项护理质量检查人员分组名单 1、危重病人护理质量组 组长： 组员： 2、消毒隔离组 组长： 组员： 3、病区管理组 组长： 组员： 4、基础护理组 组长： 组员： 5、抢救物品组 组长： 组员： 6、整体护理组 组长： 组员： 7、护理操作组 组长： 组员： （三）、各大科护理质量控制组名单： 1、门急诊护理质量控制组名单： 组长： 组员： 2、大内科护理质量控制组名单： 组长： 组员： 3、大外科护理质量控制组名单： 组长： 组员： 二、确定护理质量控制项目及评分标准，完善并修订，实行目标管理 （一）临床病区考核项目： 1、护士长工作考核100分， 2、病区护理管理质量100分 3、抢救物品管理100分，完好率100% 4、消毒隔离管理100分，常规器械消毒合格率100%。 5、基础护理管理，合格分90分，合格率90% 6、特、一级护理质量90分，危重护理合格率90% 7、护理文书书写85分，合格率85% 8、三基考核（理论80分和操作90分），每1人次不合格扣1分。护理操作合格率95%。 9、护理服务满意度90%，每低1%扣0.5分。 10、急救器械完好率100% （二）单项考核有：急诊科、手术室、供应室、产房、门诊、血液净化护理工作考核，对各项考核制定标准并按百分量化考核。 三、护理质控措施 1、强化全员质量管理，每年全员进行一次以上的专题护理质量培训，强化质量意识，利用护士长例会，每季度护理质量分析及专题整改会，以不断增强质量意识，使人人有质量意识，自我约束和控制。 2、科室护理质控小组在护士长带领下每周开展护理质量检查，对存在的问题要自查自纠认真记录，每月进行质量分析并制定改进措施，结果反馈给每位护士并上报护理部。 3、大科护理质控组在大科护士长带领下每月开展护理质量检查，对存在问题除当面反馈外，有些问题需要书面反馈，限期改正。检查结果上报护理部。 4、医院护理质量组在护理部主任带领下工作，实行目标管理，突出难点管理、重点环节管理，狠抓基础护理及护士三基训练，每季度全面质量考评并将结果汇总，测算各病区质量达标情况，结果书面反馈给科室并上报院考评办与科室奖惩挂钩，定期召开护理质量分析会，做到有分析、有评价及处理反馈，从而促进我院护理质量不断提高。 护理质量持续改进实施方案 篇4办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（20xx年版）》的通知以及豫卫医[20xx]118号文件河南省卫生厅优质护理服务‘十化’评价标准（试行）的精神，体现以病人为中心的优质护理服务理念，全面以提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全高效质优的护理服务，保证护理质量的除须改进，制定本方案。 一、成立护理质量管理组织结构 成立护理部主任科护士长护士长的三级护理行政管理系统，成立护理质量管理委员会，成立以护理部质控组、各科室质控组、病区质控组的三级质量控制体系，通过对护理工作的循环监控，使护理人员在业务行为、思想、职业道德等方面都符合客观要求和患者需要，达到为患者提供优质护理服务的.目的。 护理质量管理组织结构图 护理质量管理委员会护理部主任内科科护士长消毒供应中心护士长外科科护士长外科系统各病区护士长内科系统各病区护士长护士 二、护理质量控控可追溯改进体系： 在院长和医院护理管理委员会的领导下，通过三级质控组织对护理质量实行质量标准的制定，并对护理质量实施全面质量控制和管理，保证护理质量的持续改进。（见下图） 护理系统管理模式图解 管理提供措施决策计划决策执行监督信息监督持续执行执行改进情况提供信息评估依据实践控制措施执行情况 三、临床护理质量目标： 项目优质护理服务检查评价合格率科护士长工作评价（分）护士长工作评价（分）临床各层级护士评价（分）病区管理(分)护理文书书写合格率护理基础技术操作合格率护理专科技术操作合格率护理基础理论标准≥90%≥95≥95≥90≥95≥95%100%≥90%≥80%项目特级及一级护理合格率基础护理合格率急救物品完好率消毒灭菌合格率基本护理规章制度执行（分）住院患者满意率年事故发生次数鼓励主动报告护理不良事件标准≥90%≥90%100%100%100≥95%0 四、护理三级质控工作措施： 1、制定完善临床护理的各项考核标准，并实施检查和考核。 2、根据不同科室制定满意度调查表，全院每月进行一次满意素调查。 3、护理部质控组，由7-10人组成，护理部负责，组织每月护理质量考核项目，有针对性的进行考核，每季度进行全面护理质量综合检查，对检查中发现的问题，及时反馈，提出改进措施，检查结果与奖金挂钩，并上报院质管办。 4、临床科室质控组由2-3人组成，科护士长负责，每月按照检查项目1-2项进行检查，及时了解工作质量及改进。 5、病区质控组2-3人组成，由病区护士长负责，每月按照护理质量检查项目进行全面质控，并对检查中的问题及时反馈改进，对不达标项目及个人下达护理质量持续改进表进行整改。 6、每年对全院护理人员进行专科及基础护理技术操作考核一次，护理理论知识考核一次，并记个人技术档案。 7、护理部每月或随时向主管院长汇报，护理工作存在问题需改进措施，每月召开两次护士长例会，内容涵盖18项，每季度召开一次护理质量分析会，进行护理质量达标情况总结，并向全院护理人员汇报。 8、护理部每月出护理简讯一期，综合汇总反馈交流护理工作情况。 五、护理质量持续改进措施：（见图解） 护理质量持续改进图解护理质量管理委员主任：院长决策提供具体持续改进措施依据护理部质量控制组护理部主任组长管理控制改进质量标准优化流程反馈 质量科级护理质量控制组科护士长组长控制管理控制改进质量标准优化流程控制 病区级护理质量控制组组长病区护士长管理控制实施提供质量标准依据护士：各类质量标准执行 六、河南省职工医院护理质量管理可追溯机制 1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划，季度工作计划，月工作计划及周工作计划。医院护理质量管理委员会对全院护理工作，每半年进行一次全面检查，并及时总结反馈，提出整改措施。 2、各级质控组充分发挥质控作用。按照工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。并及时填写护理质量信息反馈表上报护理部，反馈科室整改措施及整改效果。 3、护士长每日落实五查房，除日常工作外，结合每周工作重点进行质量控制。 4、各级质控组根据上次检查中存在的问题跟踪检查验证，并及时反馈整改情况，建立反馈与持续改进机制。 5、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录、制定相关疾病护理常规及工作制度等。 6、护理部质控组针对检查发现问题及时制定整改措施，并及时修订护理常规与护理工作管理制度。 护理质量持续改进实施方案 篇5为全面贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”和深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动精神，认真组织实施省卫生厅《浙江省医疗质量持续改进计划活动方案》，按照医药卫生体制改革的要求，进一步加强医疗机构管理，保障医疗质量和医疗安全。根据《浙江省医疗质量持续改进计划活动方案》（浙卫发【20xx】162号）精神，结合我市实际，特制定《温州市医疗质量持续改进计划活动实施方案》。 一、指导思想 坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，保障医疗安全，提高群众满意度。 二、活动目标及范围 《医疗质量持续改进计划》活动周期：以三年为一个周期，本周期确定为20xx年8月至20xx年12月；活动目标：提高医疗服务质量和群众满意度；活动范围：全市各级各类医疗机构，重点在二级以上（含二级）医疗机构中开展。 三、组织管理 市卫生局成立《医疗质量持续改进计划》暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定全市《医疗质量持续改进计划活动实施方案》并组织实施。领导小组下设办公室，设在市卫生局医政处。 各县（市、区）卫生局要成立本级《医疗质量持续改进计划》活动组织机构，负责制定本辖区《医疗质量持续改进计划》活动工作方案并组织实施。 医疗机构要成立《医疗质量持续改进计划》领导小组和办公室，具体管理本院医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。 四、活动内容 持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论，是从细节着手，层层紧扣的一种质量管理模式。《医疗质量持续改进计划》主要是完善和建立四大体系内容，分别为：建立完善质量管理组织体系、改进质量评估考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系。 （一）进一步建立健全质量管理组织体系 各级各类医疗机构要明确院长为医疗质量管理第一责任人，成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院的医疗质量组织领导工作；要强化医疗业务管理科室功能，特别要加强医务科建设，应按实际开放床位数≥1：100的比例配齐配强医务管理工作人员，医务科要充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，共同推进医院质量管理水平的提高。医院要健全完善各专业医疗质控小组，包括病历、院内感染、护理、药事、设备等5项基础专业质控小组，同时还应结合已核准的诊疗科目，建立急诊、临床检验、放射、麻醉、口腔、病理、血透、肿瘤、中医病历、中药饮片、中医护理等特殊专业质控小组；科主任要全面负责科室医疗质量管理工作，各科室需设立兼职质控员。 进一步建立健全市、县、院三级医疗质控网络，落实质控机构的管理制度，完善机构运作机制。明确质控专家对医疗质量管理的主体地位，重视和采纳质控专家有效的建议，充分发挥各级各类质控网络的作用。同时，要加强各类医疗质控机构的建设，卫生行政部门要给予必要的活动经费，挂靠单位要积极支持质控中心的工作，提供必要的工作环境、器材等保障措施，不断提升全市医疗质量，从而形成功能完善、网络健全的全市医疗质量控制、管理和改进体系。 （二）进一步改进质量评价考核体系 各地各单位要认真贯彻落实各级卫生行政部门制定和颁布的管理规范、诊疗指南和评价标准。积极执行《浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范》系列丛书的要求；积极研究临床诊疗路径和单病种质量控制标准；积极学习各级各类医院评审标准，全面提升医疗质量评估水平。 要不断改进和创新质量评估方法。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立健全各级各类质量评估、评审专家库。各市级质量控制中心应在每年初将医疗质量控制管理及评价方法上报市卫生局。 （三）加快建立质量信息报告分析体系 建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。 医疗机构医疗质量管理委员会要全面收集本院医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至同级卫生行政部门；各个质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报同级卫生行政部门和上级质控中心；卫生行政部门要组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。 （四）建立健全质量管理教育培训体系 充分依托各级各类质控中心、技术指导中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作；充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。医疗机构要充分利用自身的技术优势，有计划组织本单位医务人员，特别低年资医务人员，开展多种形式的学习培训，养成一种勤学习多动脑的好习惯，不断丰富医院文化建设。 四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。 五、重点工作 根据省卫生厅要求，本周期活动期间要紧紧围绕《医疗质量持续改进计划》活动的主要内容，重点开展以下八方面工作。 （一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》 医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案；对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理，做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作；医疗机构要建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法上报同级卫生行政部门备案，对医师的`专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 卫生行政部门将对开展以下3类医疗技术进行重点督查：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。督查发现医疗机构开展以上医疗技术的临床应用，将严格按照相关法律法规予以处罚。 （二）实施单病种质量管理和临床路径 单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。各地各单位要积极落实卫生部制定的急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的临床路径。全市二级以上医院要认真推广应用单病种质量控制指标和临床路径这项工作，三级综合性医院要首先启动，卫生行政部门要加大推进力度。要重点检查和评价三级综合性医院执行6项单病种质量管理改进评价指标和8个病种的临床路径的情况，不断总结经验，逐步推广应用。 （三）狠抓重点领域质量管理工作 推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，各地各单位要加大落实的力度，不断完善质量管理与技术规范。重点抓好以下方面的质量管理工作： 1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。医疗机构要定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。 2、建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。 3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。要建立完善药事查房制度，密切药事与临床相结合。 4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。医疗机构要重视输血科（血库）的建设，加强制度的落实和硬件的配置。市卫生局要出台临床用血管理制度，规范临床用血，要经常性组织对二级以上医院临床用血的检查，保证用血安全。 5、加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。对从事急诊的医务人员开展业务培训，制定二级以下医疗机构急诊检查标准和医务人员上岗培训制度，采取多种形式向社会普及急救知识，提高全民自我急救能力。 6、实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。 7、严格按照《浙江省病历书写规范》加强病历质量管理，积极开展院内病历书写质量评比活动，对病历书写质量不合要求，要与绩效考核相挂钩，加大奖惩力度，保证病历书写质量，提高医务人员业务素质和执业水平。 （四）努力实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》 医疗机构要按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；明确门诊管理部门职责，落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度。推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；推行电话预约、网上预约、双向转诊预约等多种挂号形式，方便群众就医。三级医院要完善各项制度，年内全面实行，逐步向二级医院推广。卫生行政部门将对《办法》执行情况进行督查，并邀请社会人士和媒体参与监督，以进一步推进门诊服务流程改善，提高服务质量和服务效率。 （五）落实《护士条例》，重视护理安全管理 认真贯彻落实《护士条例》、《浙江省实施方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。卫生行政部门要对《护士条例》的落实情况进行专项督查，医疗机构要严格按照要求，增加护士数量，达到护士配备标准。 贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，为病人提供全方位、高质量的护理服务。加强病情观察，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通，同时为病人提供良好的生活护理服务和康复、健康指导。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。 实施《浙江省专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的、护理水平。三级医院和部分二级甲等医院要积极选送护士进行专科护士培训，力争在3年内达到每科室至少有1名专科护士。 （六）强化对各级各类质控中心的管理 贯彻落实卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心要在职责范围内，每年至少2次对各级各类医疗机构进行专业质量考核，各市级质控中心负责二级以上（含二级）医院的专业质控督查，各县级质控分中心负责二级以下医疗机构的专业质控督查，各质控中心要客观、公正地出具质控报告并对报告负责。督查情况、质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报同级卫生行政部门，作为医疗机构校验依据。 质控体系不健全的县（市、区），应加快完善建立相应的质控中心。对我市已成立的16个市质控中心所涉及的专业，如在县（市、区）卫生局所辖医疗机构中有超过3所（含3所）医疗机构设置该专业的，县（市、区）卫生局应组建该专业的质控分中心。对没有达到3所医疗机构的专业，可统一纳入市质控中心的质控范畴。各县（市、区）务必于20xx年11月30日前成立相应质控分中心。各县（市、区）卫生局应将本辖区组建专业质控分中心的完成情况（或成立专业质控分中心的文件）于20xx年12月15日前上报至市卫生局医政处。 我局将采取多种形式全面评估市级质控中心的质控管理工作，建立质控中心退出机制，对质控工作开展不力或不能充分发挥中心对全市医疗机构专业质量指导作用的，停止其质控工作资格，限期整改或取消其资格，重新选定。并根据相关要求，考虑通过公开竞聘的方式，在全市范围内重新选定医疗机构承担市级质控工作（市级技术指导中心参照管理）。各县（市、区）卫生行政部门也要切实加强对所属质控中心的管理，建立制度、规范运行、发挥作用。 （七）创新医院医疗质量观察员制度 医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。医疗机构要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。 三级医院在年内要开始建立医疗质量观察员制度，对入选的医疗质量观察员报市卫生局，并逐步向二级医院推广。卫生行政部门将依靠这支队伍开展医疗质量和安全的检查评估工作，对通过培训、具有较强业务能力、管理评估能力的观察员推荐为省、市级的医疗质量评估员、检查员和等级医院评审员。 （八）充分利用各项医院评价工作载体 各级卫生行政部门要充分利用执业验收、定期校验、日常评价及等级评审等各项工作载体，切实加强医院评价工作，提高医院质量管理水平。要严格按照《医疗机构管理条例》及实施细则，加强医疗机构执业验收；要贯彻实施卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》和省卫生厅《关于加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。 有效发挥医院等级评审工作对医疗机构加强医疗质量管理的推动作用和对医疗机构综合能力的评价作用，活动周期内根据省卫生厅要求，做好三级医院评审的督查和预评工作，完成第三轮二级医院等级评审；同时做好专科医院评审的准备工作。 六、活动步骤 （一）动员部署阶段（20xx年8月—9月） 完成《医疗质量持续改进计划》活动的准备、动员和组织发动工作。 （二）组织实施阶段（20xx年10月—20xx年12月） 1、贯彻落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施《医疗质量持续改进计划》。 2、年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。 3、检查指导。医疗机构要积极实施，迎接考查。三级医院要每年接受省卫生厅对开展活动情况的督查、评价，市卫生局负责辖区内二级医院的督查、评价、检查和指导，确保实施效果。 （三）总结交流 1、年度总结。县（市、区）卫生局、市属医疗机构每年要及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报市卫生局《医疗质量持续改进计划》领导小组办公室。办公室每年对全市各级各类医疗机构活动开展情况进行总结，上报省卫生厅，确保有序推进，成效明显。 2、活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。 七、工作要求 （一）加强领导，统一认识 实施《医疗质量持续改进计划》是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，统一认识，强化质量意识。 （二）广泛宣传，力求实效 各级卫生行政部门和医疗机构要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地各单位要以《医疗质量持续改进计划》为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全；要积极利用讲座、视频、展示、专题报道、宣传手册等多种形式开展宣传教育活动，主动协调当地新闻媒体、加大宣传力度，动员公众广泛参与，营造提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗环境、促进医患和谐的良好氛围；要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。 （三）善于总结，建立机制 各地在组织实施活动的过程中，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，边整改边推进，要在活动中强化核心制度建设，在“实”上找功夫，在“真”上求实效，在“新”上要变化，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，通过示范医院的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理的好经验、好做法，以不断提升医疗质量管理水平，为广大人民群众服务。 护理质量持续改进实施方案 篇6为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据《湖北省护理示范医院评审标准》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意; 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务; 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 特、一级护理合格率≥90% 基础护理合格率≥90% 急救物品完好率100% 表格书写合格率≥95% 病人对护士工作满意度≥95% 年事故发生率为0 三基理论水平考核平均成绩≥80分 技术操作水平考核平均成绩≥90分 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 (一)护理部质量监控小组 组 长： 副组长： 成 员： (二)质量监控小组成员分工： 特、Ⅰ级护理： 基 础 护 理： 急救药品、治疗室、换药室管理： 护理文件： 整体护理： 门、急诊室、手术室、供应室管理： 专科护理管理： 护士长管理、护理安全管理： (三)各科室护理质量监控小组 内Ⅰ科 组长： 成员： 针灸科 组长： 成员： 妇产科 组长： 成员： 急诊科 组长： 成员： 手术室 组长： 成员： 供应室 组长： 成员： (四)护理部质量监控小组职责 护理部质量监控小组是在分管院长领导下，由护理部主任、科护士长组成(其人员组成见附件)，其职责是： 1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。 2、根据《湖北省护理示范医院评审标准》要求，结合我院实际，修订和完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、操作规程等。 3、按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。 4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。 5、对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管院长提交讨论与处理结果。 6、每月底向医院质控办提交全程护理质量考核结果。 (五)科室质量监控小组职责 科室质量监控小组由护士长、主管护师或业务骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。科室质量监控小组的.职责是： 1、按照全院《护理质量控制与持续方案》结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。 2、定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。 3、严格执行各项护理工作程序。 4、按护理质量标准及考核评分办法，每位成员每周按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。 5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。 6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。 六、质量控制与持续改进办法： 1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每周1-2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。 2、各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。 5、护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院质控办予以奖惩。 护 理 部 二〇xx年元月一日 |
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