学校寒假安全保证书范本（精选30篇）

学校寒假安全保证书范本 篇1

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下保证：

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十一、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　--- 学生签名：-x

学校寒假安全保证书范本 篇2

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向老师作如下保证：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息。

　　2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。

　　3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

　　6、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　7、保证自身安全，不在危险的高压线周围玩。

　　8、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　9、遵守交通法规，注意安全，不在马路上骑自行车，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏;乘坐交通工具保障安全。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座，不在车厢内大声吵闹。

　　10、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，不购买三无食品，不吃腐烂变质过期的食物，防食物中毒。

　　11、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　12、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　13、讲文明，有礼貌，待人接物体现小学生的良好精神风貌。

　　签名：diyifanwen.com

　　日期：年 月 日

学校寒假安全保证书范本 篇3

　　我将在寒假中遵守以下安全公约：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息。在无父母陪伴下，不外出。

　　2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。

　　3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、不到水库等危险地方滑冰。

　　7、不吸烟、喝酒。不迷信，反对邪教。 8、注意用电安全，不靠近电器;注意防火、防盗、防食物中毒;注意用煤气安全。

　　9、遵守交通法规，注意乘车、骑自行车等安全。不在马路上玩耍，玩滑板、旱冰鞋等玩具。

　　10、不玩危险的学习用品或玩具。

　　11、运动时口袋里不装小刀、钥匙等物品，手腕、耳垂、脚裸处不戴装饰物，以免发生意外伤害。

　　12、不随身携带火种，不玩火，不随便燃放鞭炮，注意消防安全，不玩仿-真-枪械或容易造成他人伤害的玩具如弹弓、弓箭等。

　　13、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　14、讲文明，有礼貌，待人接物体现小学生的良好精神风貌。

　　15、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。

　　我保证做到以上几条

　　三年级一班：_______

　　20xx年1月15日

学校寒假安全保证书范本 篇4

　　学校寒假安全保证书

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，我特向老师作如下保证：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息，认真完成假期作业。

　　2、不到河流、水库、塘坝、水坑等附近溜冰或玩耍。

　　3、加强自我保护意识，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

　　6、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种

　　7、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　8、遵守交通法规，注意安全，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。

　　9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。

　　10、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　班 家长(签字)： 学生(签字)：

　　20xx年1月25日

学校寒假安全保证书范本 篇5

　　我将在寒假中遵守以下安全公约：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息。在无父母陪伴下，不外出。

　　2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。

　　3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、不到水库等危险地方滑冰。

　　7、不吸烟、喝酒。不迷信，反对邪教。 8、注意用电安全，不靠近电器;注意防火、防盗、防食物中毒;注意用煤气安全。

　　9、遵守交通法规，注意乘车、骑自行车等安全。不在马路上玩耍，玩滑板、旱冰鞋等玩具。

　　10、不玩危险的学习用品或玩具。

　　11、运动时口袋里不装小刀、钥匙等物品，手腕、耳垂、脚裸处不戴装饰物，以免发生意外伤害。

　　12、不随身携带火种，不玩火，不随便燃放鞭炮，注意消防安全，不玩仿-真-枪械或容易造成他人伤害的玩具如弹弓、弓箭等。

　　13、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　14、讲文明，有礼貌，待人接物体现小学生的良好精神风貌。

　　15、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。

　　我保证做到以上几条

　　三年级一班：_______

　　20xx年1月15日

学校寒假安全保证书范本 篇6

　　寒假马上要到了，这个假期可能会下雪，学生们可能出去滑雪，打雪仗;又是中国传统节日--春节。所以更容易出现安全事故。在此，特让学生签下保证书，以提醒同学们注意安全。

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不私自下河下湾溜冰、捕鱼。

　　三、不玩火，不燃放烟花爆竹，不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴。

　　六、讲究卫生，不吸烟、不喝酒，(

　　七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

　　八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不进入营业性网吧上网。

　　九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的手去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成四次活动。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　日期：

　　学生签名：

学校寒假安全保证书范本 篇7

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，我特向老师作如下保证：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息，认真完成假期作业。

　　2、不到河流、水库、塘坝、水坑等附近溜冰或玩耍。

　　3、加强自我保护意识，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

　　6、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种

　　7、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　8、遵守交通法规，注意安全，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。

　　9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。

　　10、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　班 家长(签字)： 学生(签字)：

　　20xx年1月25日

学校寒假安全保证书范本 篇8

　　孩子是每个家庭的希望和未来，为使学生度过一个安全、愉快的假期，对学生的假期学习和生活提出明确要求，并与学生签订安全目标责任书。内容如下：

　　1、 注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯.

　　2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车.

　　3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍.

　　4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车.

　　5、 不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器.

　　6、 远离高压电器,不在高压线下玩耍.

　　7、 打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避.

　　8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍.

　　9、 上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹.

　　10、 不在教室里追逐打闹,不翻越门窗.

　　11、 不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏.

　　12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人.

　　13、 正确使用体育器材,注意保护自己和他人.

　　14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做.

　　15、 不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所.

　　16、 不私自外出,不与人口角斗殴.

　　17、 饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品.

　　18、 不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品.

　　19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品.

　　20、 不吸烟,不玩火,防火防盗.

　　21、 不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园.

　　22、 不爬树、电线杆,不到危险的地方去.

　　23、 加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防.

　　24、 维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生.

　　25、 不到河边等危险地溜冰。

　　请家长督促孩子认真完成学校与教师布置的各项寒假作业。

　　希望家长同志全面配合学校工作，共同以有效的方式教育学生，确保学生安全，力争让每一个孩子能度过一个欢快、和-谐的寒假。

　　学生签名：

　　家长签名：

学校寒假安全保证书范本 篇9

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下保证：

　　一、遵守交通法规，注意安全，不在马路上骑自行车，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏不追车，不爬车;乘坐交通工具保障安全，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座，不在车厢内大声吵闹。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　十、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十一、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十二、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　十三、讲文明，有礼貌，待人接物体现中学生的良好精神风貌。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　签名：diyifanwen.com

　　日期：年 月 日

学校寒假安全保证书范本 篇10

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，我保证做到以下几点：

　　1、不到河流、水库、塘坝边玩耍，不滑冰以及不捞鱼摸虾。

　　2、加强自我保护意识，不让陌生人入室，不与陌生人交谈。

　　3、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　4、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

　　5、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种上山，不放易燃易爆危险品和仿真枪等危险玩具。

　　6、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　7、遵守交通法规，注意安全，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。

　　8、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。

　　9、听从父母教导不做违反道德和违反法律的事。

　　10、不乘坐三无车辆，不乘坐超载车辆和酒驾车辆

　　如有违反，一切后果由自己和家长承担，与学校老师无关。

　　保证人：

　　日期：XX年XX月XX日

学校寒假安全保证书范本 篇11

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下保证：

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十一、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。 总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　签名：diyifanwen.com

　　日期：年 月 日

学校寒假安全保证书范本 篇12

　　寒假马上要到了，这个假期可能会下雪，学生们可能出去滑雪，打雪仗;又是中国传统节日--春节。所以更容易出现安全事故。在此，特让学生签下保证书，以提醒同学们注意安全。

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不私自下河下湾溜冰、捕鱼。

　　三、不玩火，不燃放烟花爆竹，不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴。

　　六、讲究卫生，不吸烟、不喝酒，

　　七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

　　八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不进入营业性网吧上网。

　　九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的手去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成四次活动。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　日期：

　　学生签名：

学校寒假安全保证书范本 篇13

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下保证：

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十一、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。 总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　签名：diyifanwen.com

　　日期：年 月 日

学校寒假安全保证书范本 篇14

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下保证：

　　一、遵守交通法规，注意安全，不在马路上骑自行车，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏不追车，不爬车;乘坐交通工具保障安全，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座，不在车厢内大声吵闹。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　十、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十一、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十二、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　十三、讲文明，有礼貌，待人接物体现中学生的良好精神风貌。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　签名：diyifanwen.com

　　日期：年 月 日

学校寒假安全保证书范本 篇15

　　我将在寒假中遵守以下安全公约：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息。在无父母陪伴下，不外出。

　　2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。

　　3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、不到水库等危险地方滑冰。

　　7、不吸烟、喝酒。不迷信，反对邪教。 8、注意用电安全，不靠近电器;注意防火、防盗、防食物中毒;注意用煤气安全。

　　9、遵守交通法规，注意乘车、骑自行车等安全。不在马路上玩耍，玩滑板、旱冰鞋等玩具。

　　10、不玩危险的学习用品或玩具。

　　11、运动时口袋里不装小刀、钥匙等物品，手腕、耳垂、脚裸处不戴装饰物，以免发生意外伤害。

　　12、不随身携带火种，不玩火，不随便燃放鞭炮，注意消防安全，不玩仿-真-枪械或容易造成他人伤害的玩具如弹弓、弓箭等。

　　13、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　14、讲文明，有礼貌，待人接物体现小学生的良好精神风貌。

　　15、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。

　　我保证做到以上几条

　　三年级一班：_______

　　20xx年1月15日

学校寒假安全保证书范本 篇16

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向学校和老师作如下保证：

　　1、寒假期间，遵守社会公德，爱护公共设施，讲文明、有礼貌，待人接物体现小学生的良好精神风貌。

　　2、生活有规律，按时作息，锻炼身体，提高身体素质。

　　3、注意交通安全，遵守交通法规，不在车站和路边场所追逐打闹。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座。

　　4、不燃放鞭炮，不玩火、不动燃气开关，远离易燃易爆危险品。

　　5、不乱动电源开关、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备，不在危险的高压线和变压器周围玩。

　　6、养成良好的卫生习惯，饭前便后要洗手。注意饮食卫生，不挑食、不暴饮，不随便在路边小摊吃食物，不吃腐烂变质过期的食

　　物。

　　7、不浏览不健康网站，不痴迷网络游戏，不长时期玩电脑和看电视。

　　8、加强自我保护意识，不与陌生人接触。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　9、培养文明行为，抵制消极现象，不听、不信、不传、不参与封建迷信活动。

　　10、认真完成假期作业，多读书，读好书，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　11、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　保证人：李英祺

　　20xx年一月二十三日

学校寒假安全保证书范本 篇17

　　我将在寒假中遵守以下安全公约：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息。在无父母陪伴下，不外出。

　　2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。

　　3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、不到水库等危险地方滑冰。

　　7、不吸烟、喝酒。不迷信，反对邪教。 8、注意用电安全，不靠近电器;注意防火、防盗、防食物中毒;注意用煤气安全。

　　9、遵守交通法规，注意乘车、骑自行车等安全。不在马路上玩耍，玩滑板、旱冰鞋等玩具。

　　10、不玩危险的学习用品或玩具。

　　11、运动时口袋里不装小刀、钥匙等物品，手腕、耳垂、脚裸处不戴装饰物，以免发生意外伤害。

　　12、不随身携带火种，不玩火，不随便燃放鞭炮，注意消防安全，不玩仿-真-枪械或容易造成他人伤害的玩具如弹弓、弓箭等。

　　13、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　14、讲文明，有礼貌，待人接物体现小学生的良好精神风貌。

　　15、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。

　　我保证做到以上几条

　　三年级一班：_______

　　20xx年1月15日

学校寒假安全保证书范本 篇18

　　学校寒假安全保证书

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，我特向老师作如下保证：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息，认真完成假期作业。

　　2、不到河流、水库、塘坝、水坑等附近溜冰或玩耍。

　　3、加强自我保护意识，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

　　6、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种

　　7、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　8、遵守交通法规，注意安全，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。

　　9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。

　　10、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　班 家长(签字)： 学生(签字)：

　　20xx年1月25日

学校寒假安全保证书范本 篇19

　　孩子是每个家庭的希望和未来，为使学生度过一个安全、愉快的假期，对学生的假期学习和生活提出明确要求，并与学生签订安全目标责任书。内容如下：

　　1、 注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯.

　　2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车.

　　3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍.

　　4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车.

　　5、 不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器.

　　6、 远离高压电器,不在高压线下玩耍.

　　7、 打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避.

　　8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍.

　　9、 上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹.

　　10、 不在教室里追逐打闹,不翻越门窗.

　　11、 不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏.

　　12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人.

　　13、 正确使用体育器材,注意保护自己和他人.

　　14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做.

　　15、 不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所.

　　16、 不私自外出,不与人口角斗殴.

　　17、 饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品.

　　18、 不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品.

　　19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品.

　　20、 不吸烟,不玩火,防火防盗.

　　21、 不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园.

　　22、 不爬树、电线杆,不到危险的地方去.

　　23、 加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防.

　　24、 维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生.

　　25、 不到河边等危险地溜冰。

　　请家长督促孩子认真完成学校与教师布置的各项寒假作业。

　　希望家长同志全面配合学校工作，共同以有效的方式教育学生，确保学生安全，力争让每一个孩子能度过一个欢快、和-谐的寒假。

　　学生签名：

　　家长签名：

学校寒假安全保证书范本 篇20

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下保证：

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十一、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　--- 学生签名：-x

学校寒假安全保证书范本 篇21

　　孩子是每个家庭的希望和未来，为使学生度过一个安全、愉快的假期，对学生的假期学习和生活提出明确要求，并与学生签订安全目标责任书。内容如下：

　　1、 注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯.

　　2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车.

　　3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍.

　　4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车.

　　5、 不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器.

　　6、 远离高压电器,不在高压线下玩耍.

　　7、 打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避.

　　8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍.

　　9、 上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹.

　　10、 不在教室里追逐打闹,不翻越门窗.

　　11、 不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏.

　　12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人.

　　13、 正确使用体育器材,注意保护自己和他人.

　　14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做.

　　15、 不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所.

　　16、 不私自外出,不与人口角斗殴.

　　17、 饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品.

　　18、 不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品.

　　19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品.

　　20、 不吸烟,不玩火,防火防盗.

　　21、 不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园.

　　22、 不爬树、电线杆,不到危险的地方去.

　　23、 加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防.

　　24、 维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生.

　　25、 不到河边等危险地溜冰。

　　请家长督促孩子认真完成学校与教师布置的各项寒假作业。

　　希望家长同志全面配合学校工作，共同以有效的方式教育学生，确保学生安全，力争让每一个孩子能度过一个欢快、和-谐的寒假。

　　学生签名：

　　家长签名：

学校寒假安全保证书范本 篇22

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下保证：

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十一、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　--- 学生签名：-x

学校寒假安全保证书范本 篇23

　　中学寒假安全保证书

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下保证：

　　一、遵守交通法规，注意安全，不在马路上骑自行车，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏不追车，不爬车;乘坐交通工具保障安全，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座，不在车厢内大声吵闹。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　十、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十一、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十二、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　十三、讲文明，有礼貌，待人接物体现中学生的良好精神风貌。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　签名：diyifanwen.com

　　日期：年 月 日

学校寒假安全保证书范本 篇24

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下保证：

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿-真-枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十一、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。 总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　签名：diyifanwen.com

　　日期：年 月 日

学校寒假安全保证书范本 篇25

　　寒假马上要到了，这个假期可能会下雪，学生们可能出去滑雪，打雪仗;又是中国传统节日--春节。所以更容易出现安全事故。在此，特让学生签下保证书，以提醒同学们注意安全。

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不私自下河下湾溜冰、捕鱼。

　　三、不玩火，不燃放烟花爆竹，不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴。

　　六、讲究卫生，不吸烟、不喝酒，

　　七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

　　八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不进入营业性网吧上网。

　　九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的手去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成四次活动。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　日期：

　　学生签名：

学校寒假安全保证书范本 篇26

　　1、 不玩易燃易爆物品和有腐蚀性的化学药品。

　　2、 不要在标有“高压危险”的地方玩耍。

　　3、 不准玩火，不得携带火种，以免发生火灾。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火。

　　4、不在公路上和朋友打闹。

　　5、不与陌生人交往。

　　6、 不偷不抢，不拉帮结火，不打架斗殴。

　　7、不到网吧，游戏厅等娱乐场所去玩，不参与赌博。

　　8、 购买有包装的食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品一定不要购买食用。

　　9、 高温天气，要采取降温措施，防止中暑。

　　10、 睡觉前要检查煤气阀门是否关好，防止煤气中毒。

　　11、在没有家长的情况下不自己外出。

　　12、没有经过家长的允许，不擅自到水边玩耍。

　　13、在任何地方不乱碰电、电器等不安全物品。

学校寒假安全保证书范本 篇27

　　子是每个家庭的希望和未来，为使学生度过一个安全、愉快的假期，对学生的假期学习和生活提出明确要求，并与学生签订安全目标责任书。内容如下：

　　1、 注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯.

　　2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车.

　　3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍.

　　4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车.

　　5、 不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器.

　　6、 远离高压电器,不在高压线下玩耍.

　　7、 打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避.

　　8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍.

　　9、 上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹.

　　10、 不在教室里追逐打闹,不翻越门窗.

　　11、 不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏.

　　12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人.

　　13、 正确使用体育器材,注意保护自己和他人.

　　14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做.

　　15、 不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所.

　　16、 不私自外出,不与人口角斗殴.

　　17、 饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品.

　　18、 不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品.

　　19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品.

　　20、 不吸烟,不玩火,防火防盗.

　　21、 不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园.

　　22、 不爬树、电线杆,不到危险的地方去.

　　23、 加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防.

　　24、 维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生.

　　25、 不到河边等危险地溜冰。

　　请家长督促孩子认真完成学校与教师布置的各项寒假作业。

　　希望家长同志全面配合学校工作，共同以有效的方式教育学生，确保学生安全，力争让每一个孩子能度过一个欢快、和-谐的寒假。

　　学生签名：

　　家长签名：

学校寒假安全保证书范本 篇28

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，我特向老师作如下保证：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息，认真完成假期作业。

　　2、不到河流、水库、塘坝、水坑等附近溜冰或玩耍。

　　3、加强自我保护意识，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

　　6、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种

　　7、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　8、遵守交通法规，注意安全，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。

　　9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。

　　10、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　班 家长(签字)： 学生(签字)：

　　20xx年1月25日

学校寒假安全保证书范本 篇29

　　为进一步规范同学们在寒假期间的行为，让同学们过一个文明、和-谐、愉快、安康的寒假，特制定本公约。请同学们共同遵守。

　　1、寒假期间，生活要有规律，按时作息。在无父母陪伴下，不要外出玩耍。

　　2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生，积极参加社会公益活动。

　　3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。

　　4、禁止到网吧、游戏厅、录像厅等不健康场所玩耍。

　　5、严禁到河边等危险地方玩耍。外出要告诉父母：到哪里去、和谁一起、什么时间回来。

　　6、严禁不在父母监护下，燃放烟花爆竹。每年，被烟花爆竹炸伤炸残的很多。这点应引起同学们的足够重视。

　　7、严禁吸烟、喝酒。提倡节约，不乱花钱财，不穿奇装异服。

　　8、注意用电安全，防止被电击伤;注意防火、防盗、防食物中毒;注意用煤气安全。

　　9、遵守交通法规，注意乘车、骑自行车等交通安全。

　　10、要认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　11、讲文明，有礼貌，待人接物要体现小学生的良好精神风貌。

　　12、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。

　　祝同学们春节愉快，阖家欢乐!

　　学生签字：

　　家长签字：

　　班主任签字：

　　20xx年1月15日

学校寒假安全保证书范本 篇30

　　寒假马上要到了，这个假期可能会下雪，学生们可能出去滑雪，打雪仗;又是中国传统节日--春节。所以更容易出现安全事故。在此，特让学生签下保证书，以提醒同学们注意安全。

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不私自下河下湾溜冰、捕鱼。

　　三、不玩火，不燃放烟花爆竹，不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴。

　　六、讲究卫生，不吸烟、不喝酒，

　　七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

　　八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱-惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不进入营业性网吧上网。

　　九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的手去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成四次活动。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

　　日期：

　　学生签名：

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