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事故委托书范本

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事故委托书范本十篇

事故委托书范本篇1

　　委托人姓名：（受害人母亲），身份证号：；

　　地址：

　　联系电话：

　　邮编：

　　受委托人姓名：，男，身份证号：；地址：，联系电话：邮编：

　　具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生死亡一事由其代理权限为全权代理。

　　委托人：

　　受委托人：

　　年月日

事故委托书范本篇2

　　1、民事授权委托书，是民事诉讼活动当事人单方出具的、授予民事代理人代理权并明确其代理权限范围的法律文书。

　　2、民事授权委托书包括三部分：

　　（一）、首部，写明标题，委托人和受委托人基本情况。

　　（二）、正文，授权事项，授权范围，特别授权的还需写明具体授权事项。

　　（三）、尾部，委托人签章(单位的'还需法定代表人或负责人签章)、委托日期。

事故委托书范本篇3

　　本人事故车 xx牌厢式货车牌照号一直没过户折价委托使用于20__年4月x日出事故，现本人委托被告人出具相关证明委托书。，特此声明如下：

　　第一事故车一直由驾驶使用本人未曾在事故当日驾驶，出险

　　第二本人只承担未过户之责任其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

　　第三有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。

　　委托人

　　年月日

　　注：

　　委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

　　法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。

事故委托书范本篇4

　　保险有限公司：

　　本人系你公司号保险单项下的□受益人□受益人_______的监护人□被保险人□投保人□被保险人_______的继承人，

　　现同意就该保险单授权，持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司代为办理以下指定事项：

　　□理赔申请;

　　□签订理赔协议;

　　□领取给付款项。

　　委托人郑重声明：凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。本委托书自委托人签名授权之日起生效。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　日期：年月日

　　受托人签名：

　　受托人身份证号：

　　日期：年月日

　　受托人通讯地址：

　　邮编：电话：

　　公司提示：委托人授权代办理赔事项时，请在授权理赔事项前□内打√，在未授权理赔事项前□内打×。

事故委托书范本篇5

　　委托人一：性别：年龄：

　　住址：

　　电话：

　　与身份关系：

　　身份证号：

　　委托人二：性别：年龄：

　　住址：

　　电话：

　　与身份关系：

　　身份证号：

　　受委托人：性别：出生年月日：

　　职业：

　　住址：

　　电话：

　　身份证号：

　　与身份关系：

　　现委托人一和委托人二共同全权授权受委托人处理一切事宜，代理权限为特别授权(全权代理)，具体权限包括但不限于请求社保机构退还保险金，工伤赔偿相关单位进行工伤赔偿，接收各种赔偿、抚恤款项，申请各种相关鉴定书、证明书，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，提起诉讼、反诉，进行和解等。

　　委托人一：

　　委托人二

　　受委托人：

　　年月日

事故委托书范本篇6

　　委托人：

　　受托人：

　　委托事项：

　　1、请求对交通事故案件中受伤的是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;

　　2、请求对.护理人数和护理期限进行评估;

　　3、请求对后期治疗费进行评估(目前河南只能对取出内固定物进行评估，对整容，及其他不能评估)

　　送检材料：

　　1、诊断证明书;

　　2、住院证;

　　3、出院证;

　　4、住院病历、x光照片

　　5、身份证复印件

　　送检日期：

　　年月日时分

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

事故委托书范本篇7

　　委托人：

　　受托人：

　　具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________________________路段发生交通事故死亡一事由____________其代理权限为全权代理。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

事故委托书范本篇8

　　1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

　　2、患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

　　3、门诊、住院病历及报告单及复印件;

　　4、鉴定费4000元;

　　5、患者方联系电话

　　本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：

　　医疗事故鉴定委托书

　　申请鉴定人

　　患者

　　情况

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　病案号

　　乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的.赔偿或承担其它任何责任。

　　单位

　　联系电话

　　住址

　　身份证号

　　记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。

　　邮编

　　就诊科别

　　患者

　　代理人

　　(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;

　　姓名

　　与患者关系

　　联系电话

　　单位

　　证件号

　　医疗机构情况

　　名称

　　法人代表

　　电话

　　机构代码

　　地址

　　邮编

　　医疗机构

　　代理人

　　姓名

　　与机构关系

　　联系电话

　　单位

　　证件号

　　甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

　　就（患者）与（医疗机构）之间的医患

　　纠纷，经双方协商，共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

　　疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

　　患方签字：医疗机构：（盖章）

　　医方签字：

　　年月日年月日

事故委托书范本篇9

　　委托人：

　　受委托人：，单位：

　　职务：，电话：

　　委托事项：

　　现委托上列受委托人在本人(我公司)与因纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。

　　委托人：(签字、盖章)

　　法定代表人：(签字或盖章)

　　日期：

事故委托书范本篇10

　　委托人：

　　受托人：

　　具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生死亡一事由其代理权限为全权代理。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

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事故委托书范本 篇1

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