| 标题 | 护理不良事件报告 |
| 范文 | 护理不良事件报告（精选15篇） 护理不良事件报告 篇1一、工作目标 1、普及各类突发公共卫生事件的防治知识，提高广大师生员工的自我防范意识。 3、建立快速反应和应急处理机制，及时采取措施，确保突发公共卫生事件不发生及在校园蔓延。 二、工作原则 1、预防为主、常备不懈 宣传普及突发公共卫生事件防治知识，提高全体师生员工的防范意识和校园公共卫生水平，加强日常检测，发现病例及时采取有效的预防与控制措施，迅速切断传播途径，控制疫情的传播和蔓延。 2、依法管理、统一领导 严格执行国家有关法律法规，对突发公共卫生事件的预防、疫情报告、控制和救治工作实行依法管理。在县教委、卫生局的统一领导下，成立幼儿园突发公共卫生事件防治领导小组，落实园内突发公共卫生事件的防治工作。 3、快速反应、运转高效 建立预警和医疗救治快速反应机制，强化人力、物力、财力的储备，增强应急处理能力，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。 三、幼儿园工作职责 1、建立健全幼儿园突发公共卫生事件防治责任制，检查、督促各部门的落实情况，明确各部门职责，加强食堂、校园环境、教室等公共场所的卫生管理。 3、严格执行幼儿缺课登记及请假制度、幼儿园传染病期间晨检制度，及时掌握幼儿的身体状况，发现突发公共卫生事件早期表现的幼儿，应及时督促其到医院就诊。 4、积极开展校园环境整治和爱国卫生运动，加强后勤基础设施建设，努力改善卫生条件，保证幼儿园教室、食堂、厕所及其他公共场所的清洁卫生。 5、确保幼儿喝上安全饮用水，吃上放心菜。 6、及时向当地疾病预防控制部门、教育管理中心和上级组织汇报学校的突发公共卫生事件的发生情况，并积极配合门做好对病人和密切接触者的隔离消毒、食物留存留样等工作。 四、突发事件预防 1、切实加强对幼儿园卫生工作的领导和管理。经常对幼儿园食堂、校园环境、教学设施等进行检查，尽早发现问题，及时消除安全隐患。 2、加强幼儿园卫生投入，切实改善幼儿园卫生基础设施和条件。 3、采取有效措施，强化幼儿园卫生规范化管理。 食品管理人员严格按照有关规定，持有效健康证、培训证上岗，对患有“五类病”的人员应立即调离工作岗位。 购销和使用的食品应当定点采购并按照规定验收，严禁向幼儿出售变质食品和“三无”产品；食品加工过程和储存必须生熟分开；餐具必须采用高温消毒或药物消毒，并采取严格的保洁措施。 食品及其原料储存和食品制作间必须具备完善的安全措施，并落实专人保管责任制，强化安全防范措施。 加强厕所卫生管理，做好厕所的无害化处理，防止污染环境和水源。 大力开展爱国卫生运动，重点做好食堂卫生、教室卫生、厕所卫生、环境卫生，为幼儿提供一个安全卫生的学习和生活环境。 切实履行职责，做好计划免疫的宣传工作，配合门完成计划免疫任务。 4、加强健康教育，提高师生的防病抗病能力 按照教育部的要求，落实好健康教育课，普及公共卫生知识，引导幼儿树立良好的卫生意识，养成良好的卫生习惯和生活方式。 进行食品卫生知识和防治食物中毒的专题教育，增强幼儿识别腐败变质食品、“三无”产品、劣质食品的能力，教育幼儿不买无照、无证商贩的`各类食品。 认真组织师生开展体育锻炼，养成良好的卫生习惯，提供合理营养，不断增强体质。 五、突发事件的监测和报告 幼儿园突发公共卫生事件的内容包括：重大传染病清、中毒事件、污染事故、免疫接种事故，以及其他重大疑难和不明原因的健康危害事件。 突发事件检测 突发事件报告 1、严格执行幼儿园重大公共卫生报告程序，幼儿园一旦发生集体性食物中毒、甲类传染病病例、乙类传染病暴发、医院感染爆发以及其他突发卫生事件时，相关知情教师应在第一时间向幼儿园突发公共卫生事件领导小组报告，幼儿园突发公共卫生事件领导小组应在1小时内用书面形式向管理中心报告，并同时向镇防疫站报告，根据授权向疾病预防控制中心报告。 2、任何部门和个人不得隐瞒、缓报、谎报突发事件。 3、在幼儿园传染病暴发、流行期间，对疫情实行日报高制度和零报告制度，并确保信息畅通。 六、突发事件的应急反应 根据《全国突发公共卫生事件应急预案》和《丰都县突发公共卫生事件应急办法》的规定，将突发事件的等级分为一般突发事件、重大突发事件和特大突发事件。幼儿园应根据突发事件的不同级别，结合幼儿园的特点，启动相应的突发事件应急预案，做出相应反应。 传染病 1、一般突发事件 所在幼儿园发现属于一般突发事件的疫情，启动第三级应急响应。 立即启动日报告制度和零报告制度，加强疫情的通报。 加强对接触人群的跟踪管理，做好教室、图书室、食堂、办公室等公共场所的通风换气工作，并采取必要的消毒措施。 护理不良事件报告 篇2（一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 （3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 （4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 （1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。 （4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3.严重药物或输血不良反应。 4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6.院内感染。 7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1.查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2.执行医嘱不正确 表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 4.未严格执行护理分级制度 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。 5.护理人员对患者的评估能力不足 未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。 7.药品管理混乱 表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。 8.护理人员安全防范意识差 缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。 9.后勤保障系统不完善 医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的.难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。 （五）预防护理差错事故的措施 1）严格执行护理三查十对制度 2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。 4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。 8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。 9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。 11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 六）总结 护理安全是护理工作永恒的主题；保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪、规范化护理服务是关键 护理不良事件报告 篇3一、20xx年护理不良事件汇总： 事件类型漏费或多收费器械打包错误医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻底合计例数例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件类型图表分析： 医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整漏费或多收费器械打包错误器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻20xx年手术室共上报护理不良事件底57例。从上述图显示，发生案例数最多的护理不良事件是漏费或多收费，其次是护士手术宣教漏做或术后器械包未及时处置，其他不良事件包括医嘱漏签名、病历书写不完整、器械打包错误、违纪等。 三、发生护理不良事件主要原因： 发生这些护理不良事件的主要原因是由于医护（麻醉师与护士）配合不紧密，病历不能及时完成，术后忙碌、怠倦，未及时录入费用，处置器械包，术后回访病人未能及时得到病人签字认可，造成手术宣教漏签名等，引起上述不良事件发生。 1、护士在执行护理操作工作中，造成麻醉记账单未及时交护士，其次是护士责任心不强、习惯性行为，未及时落实查对制度。 2、夜间术后工作忙碌、倦怠未及时录入医嘱、护士对收费价格不熟悉，不能正确掌握收费标准，质控护士未能及时质控病历，造成少收费或多收费。 3、手术室多属年轻护士，工作经验欠缺，出现器械打包错误或未及时处置，清洗不彻底或简单清洗后未做再次浸泡处理，手术器械、物品的管理意识不够。 4手术安全意识欠缺：因风险防范意识不强，手术宣教未及时签名，易造成医患纠纷发生或投诉；如：巡回护士回访病人，只看病人不拿病历，对家属交代的注意事项，未及时让病人及家属签名，造成术后回访漏签名。日常虽然对护理文书书写规范进行了学习，但仍不能准确掌握病历书写内容，致病历书写不完整。四、护理不良事件整改方案： 1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，强调执行医嘱查对制度，确保医嘱执行准确无漏签名。 2、定期组织对年轻、新护士的核心制度培训，尤其是强调手术风险防范意识，对科室工作薄弱点进行督导落实；经常查看术后病人回访、病历书写、医嘱签名、收费、手术器械清洗处置等情况。培养护士自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必查环节。 3、加强护士对各种手术病人宣教知识学习，丰富护理业务知识，使手术患者宣教达到预期效果。 4、严格手术器械、物品的`管理，做到术后器械及时处置、清洗严格做到按器械清洗流程处置，消毒灭菌，定期对抢救物品进行检查维修、保养，确保手术器械、物品处于备用状态。 5、加强工作质量管理，每月召开护理不良事件分析会，对工作中存在的问题进行分析讨论，做出整改措施，全员参与不良事件预防，达到安全警示作用，降低手术风险。 手术室 20xx年12月11日 护理不良事件报告 篇420xx年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 一、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。 4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。 5、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 二、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的`管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 5、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。 护理不良事件报告 篇51）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。 8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9）发生不良事件后，护士长对发生的.原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。 护理不良事件报告 篇6一、完善防范机制，落实防范责任 二、事件预防 1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。 2、学校聘请的`保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。 3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。 4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。 5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。 6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。 7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。 8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。 9、加强平时的安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。 三、事件应急处置程序 外来暴力侵害事故：若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序： 1、学校领导立即报警110请求援助。 2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为门勘察取证提供方便。同时，安全专干组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。 3、总务处负责联系职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。 4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。 5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。 护理不良事件报告 篇7突发事件发生后，要按《突发公共卫生事件应急条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和师有关部门规定的程序和时限报告，同时启动《突发公共卫生事件报告管理信息系统》报告相关信息。 1、责任报告单位和报告人 责任报告单位：三十团医院、疾控中心全体职工。 任何单位和个人对突发事件，不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。 2、报告程序和时限 医疗卫生机构、有关单位和个人发现突发事件，应在2小时内向所在地突发事件监测机构报告，同时向区卫生行政部门报告。 突发事件监测机构接到或发现突发事件，应在2小时内向上级突发事件监测报告机构报告，同时向上级卫生行政部门报告。传染病暴发、流行期间，或者群体性不明原因疾病蔓延期间，对疫情实行日报告制度和零报告制度。 3、报告方式 责任报告单位和责任报告人发现突发事件后，应以最快方式报告，并及时报告书面材料。 4、报告内容 根据突发事件的发生、发展、处置进程等，每一起突发事件必须做初次报告、阶段报告、总结报告。初次报告要快，阶段报告要新，总结报告要全。 初次报告要求在发现和报告突发事件后6小时内完成。初次报告必须报告的信息有：突发事件类型和特征、发生地点、时间和范围、受害人数、事件的地区分布以及已采取的相关措施等内容。 阶段报告应根据事件的进程变化或上级要求随时上报。应报告事件的发展与变化、处置进程、事件的原因或可能因素。在阶段报告中既要报告新发生的'情况，同时对初次报告的情况进行补充和修正。 总结报告应在事件处理结束后5个工作日内上报。应对事件的发生和处理情况进行总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。 护理不良事件报告 篇81、基本原则 (1)迅速。突发事件发生后，各文博单位应同时多级多头上报，其中向市报告的时间不得晚于知道突发事件发生后40分钟。市接报信息并核准后，应立即向市政府和国家报告，时间最迟不得晚于知道事件发生后40分钟。 (2)真实。报送信息应尽可能客观实际，真实准确。 (3)全面。力求多侧面、多角度地提供信息。要防止片面性，避免断章取义，更不能对上报信息层层截留、级级过滤。 2、报送内容 (1)事件发生的时间、地点和现场情况。 (2)事件的简要经过、文物受损及人员伤亡情况。 (3)事件原因分析。 (4)事件发生后采取的'措施、效果及下一步方案。 (5)其他需要报告的事项。 3、报送形式 突发事件信息可用电话口头初报，随后报送书面报告，必要时和有条件的应附音像资料。 护理不良事件报告 篇9一、20xx年护理不良事件汇总 护理不良事件发目健康教育不到位工作不认真造成漏记或记错医嘱查对不认真违背操作规程烫伤自杀倾向次数比率护理不良事件发生项目次数比率812%观察巡视不及时查对不认真跌伤用药错误标本采集错误3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共发生护理不良事件68起，来源于全院各个临床科室。 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。 8、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 三、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的'医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学 习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。 4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 6、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 7、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。 护理不良事件报告 篇10一、20xx年内科护理不良事件汇总： 事件类型医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果医嘱漏签名药液外渗检查单发错合计例数例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4% 20xx年内科护理不良事件29例，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。 二、原因分析: 造成护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。 1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。 2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的'做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。 三、整改措施： 1、护士长加强管理，对收费标准进行学习，全科护士进行电脑操作的培训，要求每一名护士必须会操作。 2、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。坚持做好班班查对工作，护士长每周查对不少于两次。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 4、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。 护理不良事件报告 篇111.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3.发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果,并按规定填写对应的登记表，情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部,其他不良事件12小时内上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。 6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程,热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度,5个工作日内给予答复，重大护理投诉,上报医院备案、讨论。 7.护理不良事件发生后,病区和科室要组织护士进行讨论,分析原因,提高认识、吸取教训、改进工作。 8.执行非惩罚护理不良事件报告制度,并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例，如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件,一经查实,视情节轻重给予处理。 9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。 10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会,对上述事件每月汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的'情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。 护理不良事件报告 篇12一、护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 二、护理不良事件的范围 1、 患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、 严重药物不良事件或输血不良反应。 4、 严重院内感染。 三、不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 护理不良事件报告 篇131.建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。 2.一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。 3.护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。 4.科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 5.一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。 护理不良事件报告 篇14护理不良事件是指在护理过程中发生的与护理行为相关的患者人身(包括身体、精神等)损害、财物损失(如费用增加等)等负面影响事件的总称。包括护理意外、护理并发症、护理过失、医德医风4大类事件。 (一)范围 1.护理意外事件是指在诊疗护理活动过程中难以预料、难以避免、难以克服的事件。主要针对具有完全行为能力且无特殊病情提示的患者所发生的跌倒、坠床、走失、烫伤、自伤、误吸、窒息、物理伤害、管道自拔等事件。 2.护理并发症事件是指在护理过程中可以预料，而难以预防和克服的不良事件。护理人员可通过一些风险评估，对患者及其家属施行安全告知义务和采取必要的安全防范措施，从而最大程度减轻护患双方的负面损害。与护理行为固有风险有关的护理并发症事件主要包括:操作相关性并发症、约束相关损伤、特殊药物外渗、管道滑脱及与限制行为能力有关的患者(未成年、精神异常、特殊病情等)所发生的跌倒、坠床、走失、物理伤害等。 3.护理过失事件是指护理活动中由于过于自信或疏忽大意而未能履行护理职责及执行护理规范而引发的不良事件。主要包括护理告知不当及施行过失，如用药错误、输血错误、标本采集错误、医嘱执行错误、药液及无菌物品过期、不恰当约束、设备设施问题、注意事项交代不清、病情观察失败延误救治等。 4.医德医风事件态度生硬、言语过激等。 (二)上报管理 本着“非惩罚性”原则，要求事发科室主动上报护理不良事件。 1.凡发生护理不良事件，一经发现应立即停止或阻止不良行为，并采取补救或抢救措施密切观察病情，立即报告医师，及时纠正不良事件所致影响，尽可能地将危害降到最小，避免事态进一步恶化。 2.发生护理不良事件后，要妥善保管有关的原始资料及物品，并按规定封存，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，按规定对现场的物品封存保留，以备检验。 3.不良事件发生后，当事人应立即报告护土长，填报《护理不良事件报告》，严重不良事件(I～Ⅳ级)在6h内上报，一般不良事件(V～Ⅶ级)要求在24～48h上报护理部，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报。 4.对已发生的护理不良事件，当事人应当认真分析原因，护士长应于1周内组织科内护理人员对其原因及性质进行分析讨论，制订防范及改进措施，并在“护理不良事件登记本”上详细记录。 5.鼓励科室主动上报护理不良事件，对于主动上报的科室，根据事件的情节、性质、对患者造成的后果酌情免于或减轻处罚。对于隐瞒不报的科室，经查实后加重处罚。 6.科室护士长每个月统计分析、讲评护理潜在的安全隐患，对有分享价值的案例及时上报。对于上报护理安全潜在隐患的科室，护理部可根据具体情况奖励护理质量评分 (三)评定 护理部核实各科室上报的材料后，由医院护理不良事件管理委员会进行分析、定性评级，提出改进措施并及时反馈科室。凡经评议后属于护理过失事件的应根据事件对患者的危害程度定级。 医德医风事件根据情况另行评定。定级标准如下 Ⅶ级:事件在执行前被制止。 Ⅵ级:事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅴ级:轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理。 Ⅳ级:中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理。 Ⅲ级:重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理。 Ⅱ级:永久性功能丧失。 Ⅰ级:死亡。 (四)反馈与改进 护理部每季度组织护理不良事件管理委员会例会，评议所上报的护理不良事件，并将评审结果及改进建议及时下发到相关科室，科室根据评审表的整改时限及时改进并填报结果验证。护理部验收科室持续改进情况，并定期组织全院护理不良事件案例分析会，达到警示、教训、分享的目的。必要时对相关的管理制度及流程进行修订完善。 护理不良事件报告 篇15一、各护理单元应建立护理不良事件登记本,一旦发生应及时报告护士长,科室在24小时内汇报护理部,若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。 二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施,以减少或消除对病人造成不良后果。 三、发生护理不良事件后,护士长应组织本病房、本科或院内有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,提出防范措施,并将事情经过及讨论结果详细填写在登记表中及时报护理部。 四、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。 五、护理部定期组织护理不良事件分析,确定性质,提出处理意见及防范措施。 六、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件,如发现有隐瞒不报则从严处理。 |
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