仲裁申请书范例参考（精选31篇）

仲裁申请书范例参考 篇1

　　申诉人：__，男，汉族，198_年_月_日出生，

　　身份证号：

　　住住址：

　　通讯方式：

　　代理人;__，__律师事务所律师

　　电话：

　　被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人：__职务：总经理

　　住所地：

　　通讯方式：

　　被诉人：四川__建设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人：__职务：总经理

　　住所地：

　　电话：

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20__年2月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的`规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

仲裁申请书范例参考 篇2

　　申请人：____，女，汉族，出生年月日，住址被申请人：______公司地址：____

　　法定代表人：____，电话：______

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20__年1月至今)

　　事实与理由：

　　申请人于20__年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

　　申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：申请书模板

　　__年__月__日

仲裁申请书范例参考 篇3

　　申请人：_，男，_年_月_日生，汉族，住广东省______

　　住址：

　　被申请人：广州___有限公司，

　　地址：白云区________x

　　法定代表人：_电话：____

　　请求事项：

　　1、被申请人支付申请人工资81400元；

　　2、一次性伤残补助金17600元；

　　3、一次性伤残就业补助金17600元；

　　4、一次性工伤医疗补助金4400元

　　5、护理费10000元；

　　6、住院伙食费2400元；

　　7、返还押金5000元

　　以上合计人民币1384000元。

　　事实和理由：

　　20_年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20_年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20_年4月6日认定为工伤，20_年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至20_年2月10日止，第二次医疗期从20_年4月4日起至20_年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20_年5月直至现在20_年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20_年5月至20_年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

　　1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月x8个月）；

　　2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月x8个月）；

　　3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月x2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月x10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天x30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

　　现具申请，请求你委依法仲裁。

　　此致

　　敬礼！

　　_x劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　20_年x月_日

仲裁申请书范例参考 篇4

　　申请人： 姓名 __ 性别 女 年龄 __ 民族 汉

　　住址 上海市__X

　　电话 __ 邮编 __

　　被申请人1：单位名称 上海市__ 电话 __

　　法定住所 上海市__ 邮编 __

　　法定代表人 __ 性别 女 职务 总经理

　　请求事项：

　　1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资20__元(不含已支付部分)

　　2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

　　3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(20__年9月至20__年6月)

　　4.裁决被申请人为申请人补办20__年6月各类养老保险

　　5.裁决被申请人赔偿从20__年9月至20__年6月的休息天加班工资19天×2×(4000/21.75)=6988.50

　　6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

　　事实与理由

　　申请人于20__年9月8日正式进入被申请人上海市__公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于__公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由20__年9月的9家店铺增长为20__年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

　　20__年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在20__年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于20__年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于20__年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　上海市__区劳动局劳动仲裁委员会

　　申请人：__

仲裁申请书范例参考 篇5

　　申请人：__，男，汉族，19__年2月5日生，现住 ，身份证号： 。

　　被申请人：

　　注册号：

　　住址：

　　法定代表人：

　　申请事项：

　　依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

　　事实和理由：

　　从20__年11月份开始，申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程No6标”工作，此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘zhǒu部疼痛、流血3个小时”于20__年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：1、右尺骨开放性粉粹性骨折;2、右肘关节脱位;3右尺神经断裂;4、右肘部软组织挫裂伤。事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

　　申请人出院后，于20__年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20__年12月5日出具[20__]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书》“评定黄新的伤残等级为四级”。

　　申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发[20__]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

　　为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求!

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：申请书模板

　　__年__月__日

仲裁申请书范例参考 篇6

　　申请人：(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号，联系电话)

　　住址：

　　(有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

　　被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

　　法定代表人： 电话：

　　地址： 邮编：

　　请求事项：(要达到的目的和要求。要具体明确)

　　1.

　　2.

　　3.

　　事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

　　此致

　　--劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　年 月 日

　　附件：

　　1。副本 份;

　　2。物证 件;

　　3。书证 件。

　　注意：

　　1、劳动争议仲裁申请下载打印须使用a4级，言语末的落款应为申请人的亲笔签名或盖章。

　　2、仲裁请求应逐项写明具体要求体要求，有金钱给付请求的应有明确金额。

　　3、副本份数，应按被申请人数提交。

　　4、申请人身份证明及复印件;

　　5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表(单)、求职登记表、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

　　6、本申请适用于劳动者申请仲裁，用人单位申请的自行制作。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

仲裁申请书范例参考 篇7

　　申请人:银某某，男，出生于1980年×月×日，住北京市×

　　被申请人:北京某某有限公司，住北京市朝阳区

　　法定代表人:×，性别:职务:电话:

　　请求事项:

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234。80元;

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金X8。70元;

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12XX4元;

　　4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17。50元。

　　事实和理由:

　　20xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20xx年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20xx年2月22日终止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20xx年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　20xx年月日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

　　基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

　　此致

　　X区劳动争议仲裁委员会

　　申请人:

　　x年x月xx日

仲裁申请书范例参考 篇8

　　申请人:武汉市汽车工业配件有限责任公司，住所地为武汉市硚口区古田五路17号(三新材料产业孵化器后三楼102号)，邮政编码：，电话号码。

　　被申请人：王丙南，女，汉族，1969年4月29日出生，住武汉市汉阳区碧湖社区14栋3-102号，邮政编码：，电话号码：。

　　申请事项：

　　1、判决撤销硚劳仲裁字[20__]第198号仲裁裁决书。

　　2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　1、仲裁所依据的事实不清。

　　申请人于20__年7月1日开始承接########清洁综合服务项目。承接该项目后，申请人即于当日和第三人###签订了《劳务分包合同》，将该项目中的劳务工作分包给第三人。被申请人就是由第三人聘请的劳务人员。##仲裁委员会在没有查清上述事实的情况下，认定申请人与被申请人之间是劳动关系是错误的。

　　2、仲裁裁决的法律适用错误。

　　被申请人于20__年8月24日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于20__年3月4日与第三人解除劳务关系。被申请人于20__年11月份向###劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，根据相关法律的规定，其仲裁请求已明显超过了仲裁时效，应当依法予以驳回。但是##仲裁

　　委员会在没有任何法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法律规定的。

　　3、仲裁程序违法。

　　在仲裁开庭前，申请人向###劳动争议仲裁委员会递交了《追加第三人申请书》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第三人裁决，也没有说明理由。仲裁委的这种行为是严重违反法律关于仲裁程序规定的。

　　综上所述，###劳动争议仲裁委员会在该案的审判过程中认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序，所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，向贵院提起诉讼，愿贵院判如所请。

　　此致

　　武汉市中级人民法院

　　申请人：

　　20__年8月9日

仲裁申请书范例参考 篇9

　　申请人：

　　年月日

　　附件：

　　1、副本份;

　　2、物证件;

　　3、书证件。

　　注意：

　　1、劳动争议仲裁申请下载打印须使用a4级，言语末的落款应为申请人的亲笔签名或盖章。

　　2、仲裁请求应逐项写明具体要求体要求，有金钱给付请求的应有明确金额。

　　3、副本份数，应按被申请人数提交。

　　4、申请人身份证明及复印件;

　　5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表(单)、求职登记表、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

　　6、本申请适用于劳动者申请仲裁，用人单位申请的自行制作。

仲裁申请书范例参考 篇10

　　申请人焦__，女，1970年6月20日出生，汉族，现住海南省海口市海德路5号

　　被申请人核工业第七研究设计院。地址：太原市小店区并州南路西一巷五号。

　　法定代表人 刘__ 院长。

　　仲裁请求：

　　1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至海口市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。

　　2、 依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

　　事实与理由：

　　申请人原系被申请人员工，1993年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。20__年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种.种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在海口市某建筑设计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据《劳动法》及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至海口市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。

　　此致

　　太原市小店区劳动仲裁委员会

　　申请人：焦__

　　二0__年七月十九日

仲裁申请书范例参考 篇11

　　申请人：

　　住所：

　　电话：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　被申请人：

　　住所：

　　电话：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　事实与理由：

　　证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

　　此致

　　成都仲裁委员会

　　申请人：(盖章或签名)

　　年月日

　　注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

　　2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

仲裁申请书范例参考 篇12

　　申请人：，男，48岁，住。

　　委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

　　被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吴明，公司经理。

　　公司地址：开封市三里堡90号。

　　申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

　　2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：被申请人于20___年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20__年10月8日开始为被申请人施工，20__年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于20__年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：申请书模板

　　__年__月__日

仲裁申请书范例参考 篇13

　　申请人：____，男，汉族，住广西

　　被申请人：__X集团

　　住所地：____

　　法定代表人：__x

　　电话：__x

　　请求事项：

　　1、裁令自20__年6月28日至开始，申请人与被申请人存在劳动关系。

　　2、裁令被申请人依法为申请人补办各种法定保险种类(即包括养老保险、失业保业、医疗保险及住房公积金)，费用由双方按法律规定比例承担，并由被申请人代扣代缴。

　　3、裁令被申请人支付从20__年6月28日至20__年6月1日在被申请人处工作期间每月的二倍工资共人民币142092.27元(按广西20__年广西人身损害电力、煤气及水的生产和供应业类赔偿标准计算，即年收入36835元，以下皆按该标准计算)，以及工伤期间工资36835元，共计：178945.27元。

　　4、裁定被申请人支付申请人的医疗费共161970元，住院期间伙食补助费22200元，生活护理费18417.5元，交通食宿费3500元，共计：206087.5元。

　　5、裁令被申请人支付申请人残疾器具费110000元，后续治疗费250000万元，精神抚慰金100000元。共计：460000元。

　　6、裁令被申请人支付申请人一次性伤残补助金82878.75元，另外，在申请人享受工伤待遇期间，被申请人仍应按月支付申请人伤残津贴为本人月工资的90%，即2762.63元每月。

　　事实与理由

　　从20__年6月28日开始，申请人的表哥带着申请人一齐到__x承包的“____国税局住宅小区工地”和“____大学城工程工地”工地工作，申请人的职务是电工。由于__x是将工程挂靠被申请人名上，申请人与被申请人没有签订劳动合同，但存在事实劳动关系(详见证据二)于20__年6月1日，申请人在工作过程中不慎从高处摔下来，头部被严重摔伤，当场昏迷不醒，表哥____立即将申请人送去祟左市人民医院救治，由表哥向医生陈述事故有关情景。经该院多次CT、超声检查，造成申请人左侧额颞项部硬膜很多血肿并脑疝构成，蛛网膜下腔出血，脑积血等。在该院进行开胪手术后，申请人的伤情并未得到很有效治疗。后又陆续到北海合浦中医院、广西医科大学第一附属医院、北海市人民医院、南宁市江滨医院治疗，花费医疗费共161970元(绝大多数由表哥及__x等垫付)，但申请人仍没有被治愈(详见证据三)后经中国残疾人联合会、北海市残疾人联合会、北海市海城区残疾人联合会的认定，申请人构成言语、肢体壹级伤残的严重后果(详见证据四)，生活完全无法自理，时刻需要家人的照顾，变成无民事行为本事人。

　　由于申请人失去了基本的语言本事和以前的记忆力。所以，今仍无法将具体的事故发生过程陈述。在表哥向医院的陈述中：申请人喝酒到凌晨四五点，爬上树摘芒果摔下所致。可是，表哥却一方面既不带家人到工地了解情景，也不允许让家人与其他工人接触，致使申请人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面却又为申请人的治疗垫付绝大多数的巨额医疗费用。所以，从种.种迹象证明，表哥所述并非事实真相。因为申请人工作职务是电工，24小时随时有任务，平时没有酗酒的恶习。更何况5月31日是星期天，6月1日是星期一还要正常上班工作，申请人不可能喝酒那么晚。显然，表哥是刻意隐瞒了事实真相。

　　综上所述，申请人正值干事业、谈感情的黄金年龄，却因工受伤而造成终身一级残疾的严重后果，申请人一生的幸福将所以而葬送。同时，也给申请人与家人带来无限的痛苦，这种痛苦将永远无法消除抹去。申请人的家庭也所以，不仅仅把家里所有的积畜都花光，还借出一大笔债，并且申请人日后还要面临巨大的生活困难。申请人系因工受伤，应享受工伤待遇。申请人多次要求__x和表哥__x承担职责，但均被拒绝。所以，为维护申请人的合法权益，现特具状向贵委提出仲裁申请，恳请贵委裁定支持申请人的全部仲裁请求。

　　此致

　　____劳动争议仲裁院

　　申请人：

　　申请日期：年月日

仲裁申请书范例参考 篇14

　　申请人：_，男，汉族，1966年7月18日生，原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司，住址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭_，电话：

　　被申请人：乌鲁木齐华通丰田汽车服务有限公司，地址：乌鲁木齐市·新市区银川路39号，电话：.

　　法定代表人：李建平，乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

　　3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元，

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用。

　　事实与理由：

　　申请人于20_年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

　　今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　敬礼！

　　申请人：

　　20_年10月21日

仲裁申请书范例参考 篇15

　　申请人：，男，汉族，19xxx年6月7日出生，住x省x县x镇x村号，系死者之子。

　　被申请人：x公司。

　　法定代表人：，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为于20__年7月3日在x省x市路x镇x高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证其他亲属同意该协议书，否则由承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，x市劳动争议仲裁委员会存档一份。

　　本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：

　　x年xx月xx日

　　申请人：

　　x年xx月xx日

仲裁申请书范例参考 篇16

　　申诉人名称：_________ 地址：________________

　　法定代表人：_________ 姓名：______ 职务：______________住址：________________ 电话：____

　　委托代理人姓名：______ 性别：_____ 年龄：____ 工作单位：______________ 职务：________ 住址：________________ 电话：________

　　被诉人名称：_________ 地址：________________

　　法定代表人姓名：______ 职务：________________

　　案由：_________________________________

　　申请理由和要求：____________________________

　　为此，特向你会申请仲裁。

　　此 致

　　_________经济合同仲裁委员会

　　申诉人：________(盖章)

　　法定代表人：______(签章)

　　____年__月__日

　　附：本申请书副本____份。

　　合同副本______份。 

　　仲裁协议书_____份。

　　其它有关文件____份。

仲裁申请书范例参考 篇17

　　反申请人(本案被申请人)：

　　住址：

　　法定代表人： 电话：

　　被反申请人(本案申请人)： ，女，汉族， 年 月 日生 身份证号码：

　　住址：

　　电话：

　　仲裁反请求：

　　1、请求裁决被反申请人与反申请人办理自动离职手续;

　　2、请求裁决被反申请人退回公司多支付的工资款人民币 元。

　　事实与理由：

　　被反申请人陈伍妹自入我公司以来，从事生产管理工作。自20__年2月起，我司依被反申请人的请求在普宁市开设分厂，并由被反申请人负责分厂生产业务。我司每月按被反申请人要求向分厂发送原材料，分厂员工的工资由被申请人负责发放，工资款由我司每月向被反申请人账户转账汇款。但被反申请人在工作期间，并未按公司要求交付加工后的成品，我司为此多支付了工资款人民币元，被反申请人的行为也导致了我司的巨大损失。20__年8月份，我司因无力承受巨额亏损撤销分厂，并要求被反申请人配合我司搬迁分厂的设备和原材料返回。但被反申请人在我司的强烈要求下，未移交所领用的公司原材料，价值共计人民币元，亦未返回正常工作岗位，

　　被反申请人的做法严重违反了《劳动法》、《劳动合同法》等相关法律的规定，严重侵犯了反申请人的合法权益。现依法向贵委提起仲裁反申请，恳请贵委依法裁决。

　　此致

　　劳动仲裁委员会

　　反申请人：

　　20__年十月十一日

仲裁申请书范例参考 篇18

　　被申请人：河北________有限公司

　　地址：唐山市_______

　　法定代表人：___电话：_______

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　事实和理由

　　__年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。20__年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;20__年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的'正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。

　　第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。

　　第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

　　第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

　　第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20__年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20__年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了20__年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。

　　第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。

　　第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

　　综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

仲裁申请书范例参考 篇19

　　申请人：______，男，汉族，________年____月____日出生，

　　住址：______市______区______路______号。联系电话：____________。

　　被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。电话：______。

　　法定代表人：______职务：______

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元_2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：1、延时工作时间加班费________元及经济补偿金__________元;2、休息日加班费元及经济补偿金________元;。

　　以上合计：______元。

　　事实与理由：

　　(可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。)

　　综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

　　此致

　　______市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______(签名)

　　________年____月____

仲裁申请书范例参考 篇20

　　申请人：饶##，男，1968年##月出生，湖北省武汉市人，原武汉##有限责任公司员工，住武汉市洪山区##号。

　　被申请人：武汉##有限责任公司，住武汉市洪山区##。

　　法定代表人：王##，董事长。联系电话：##

　　仲裁请求：

　　1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;2、裁令被申请人支付拖欠申请人20__年6月的工资1610元;3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的'缴费比例补办补缴申请人20__年2月至20__年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346。7元;补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442。6元;补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887。5元。

　　事实与理由：

　　申请人于20_年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20_年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20_年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保(www.)，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

　　现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

仲裁申请书范例参考 篇21

　　申请 人：某某某公司

　　负责 人：某某某

　　地 址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户

　　联系电话：

　　被申请人：某某某 男 汉族 某某年1月3日出生

　　住 址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户

　　电 话： 邮政编码：

　　请求事项：

　　申请人不服某劳仲案 [__]第 00号裁决书，现依法向贵院申请：

　　1. 裁定撤销某劳仲案 [__]第 00 号裁决书。

　　2. 申请费由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　被申请人于__年3月10日向某某市劳动人事争议仲裁委员会(以下简称劳动仲裁委)提出劳动争议仲裁申请书，将某某省某某县二建建设工程劳务有限公司(以下简称某某法到庭，劳动仲裁委审理后，于__年4月12日作出某劳仲案[__]第00号裁决书，裁定由申请人承担对被申请人的赔偿责任。

　　申请人认为：

　　1、仲裁裁决没有管辖权。

　　2、仲裁裁决适用法律错误。

　　3、仲裁裁决违反法定程序。

　　申请理由：

　　1、 仲裁裁决对申请人无管辖权：

　　裁决书已经查明如下事实：申请人与某某二建之间存在建筑工程劳务承发包合作关系，属于民事法律关系，属于民事法律规范调整范畴。某某二建在申请人处承接劳务分包工程过程当中，聘用了被申请人作为建筑工人，被申请人与某某二建之间建立了劳动关系，属于劳动法律规范调整范畴。故此，本案应是被申请人与某某二建之间的劳动争议纠纷，申请人与被申请人之间不存在任何法律关系，故此，仲裁裁决对申请人没有管辖权，请人民法院依法予以撤销裁决书。

　　2、 裁决书适用法律错误：

　　裁决书依据《工伤保险条例》第三十一条、劳动和社会保障部、建设部《关于印发建设领域农民工工资支付管理暂行办法的通知》(劳社部发【__】22号文)(以下简称22号文)第九条、第十条之规定，裁定申请人支付被申请人工伤医疗费属于适用法律错误。

　　劳社部发【__】22号文第一条规定：“本办法适用于在中华人民共和国境内的建筑业企业(以下简称企业)和与之形成劳动关系的农民工。”而申请人与被申请人之间不存在劳动关系，故此，22号文对申请人并不适用。故此，裁决书适用法律错误，作出了错误的裁决。

　　另外，仲裁裁决中认定申请人与某某二建之间存在未结清的工程款，故此应当在未结清的工程款限额内先行支付被申请人的工伤医疗费，待结算工程款时，将某某二建应承担的工伤医疗费予以扣除。申请人与某某二建之间是否存在未结清的工程款，属于申请人与某某二建之间的民事争议事项，属于民事法律关系范畴，不属于劳动法律关系范畴。此项认定属于仲裁裁决无管辖权的事项，属于越权认定，应属无效。

　　故此，仲裁裁决错误的适用了法律，认定了仲裁裁决无管辖权的事项，作出了错误的裁决，请求人民法院依法明察，裁定撤销裁决书。

　　3、 裁决违反法定程序：

　　__年3月29日，申请人根据劳动仲裁委的开庭通知，依法参与庭审，提出抗辩事项，某某二建没有到庭，但仲裁裁决书中并没有依法将某某二建没有到庭参加庭审事项予以说明，而是裁定申请人承担了可能会由某某二建承担的责任。理由仅仅是因为联系不到某某二建，如此认定，于法不合，同时也违反了法定程序。故此，请求人民法院依法明察，依法撤销裁决书。

　　综上所述：济劳仲案 [__]第00号裁决书适用法律、法规错误、仲裁裁决无管辖权、裁决违反法定程序，根据《中华人民共和国劳动调解仲裁法》第49条之规定，应当依法予以撤销。请求人民法院依法明察，支持申请人上述请求。

　　此致

　　某某省某某市中级人民法院

　　申请人：某某某某某某公司

　　__年某某月某某日

仲裁申请书范例参考 篇22

　　申请人：江苏*有限公司，地址江苏省*县工业园区号。

　　法定代表人：，董事长。

　　申请事项：

　　请求中止对南通白露洲物流有限公司与申请人承揽合同纠纷一案的仲裁。

　　事实与理由：

　　南通白露洲物流有限公司(下称白露洲公司)与申请人承揽合同纠纷一案，贵委正在仲裁中。

　　白露洲公司的仲裁请求：责令申请人支付逾期付款的违约金。该项仲裁请求所依据的事实是申请人未能按约于20xx年7月30日前支付609231元货款。

　　客观事实上，虽然《协议》约定：“申请人的拆迁队伍20xx年7月25日左右(不能超过7月30日)进场前再付609231元，余款25万元拆卸结束前一次性支付”。但由于白露洲公司长期拖欠盐城港口集团的租金，港口集团在申请人与白露洲公司签订协议后即告知申请人：该起重机已被留置，你公司不能拆走。

　　基于上述白露洲公司可能无法履行协议的事实，申请人要求白露洲公司尽快解决其与港口集团的矛盾。然而直至今年元月份，申请人才得以根据其与港口集团达成的协议，将第二笔货款609231元化为601160元和8071元的两张汇票给白露洲，由白露洲公司将其中一笔601160元的汇票在白露洲账上入一下的同时直接汇到港口集团，港口集团在收到该款项后解除对起重机的扣压。谁知白露洲公司言而无信，601160万元货款入账后却不转汇给港口集团。为避免钱、物两空，申请人不得已之下于20xx年2月18日向盐城市亭湖区人民法院申请对该起重机进行财产保全，并于20xx年2月20日向亭湖区人民法院提起民事诉讼，要求排除港口集团对申请人拆除起重机的防碍(案号为[20xx]亭民一初字第0886号)。紧接着，港口集团以租赁合同纠纷对白露洲公司提起民事诉讼，同时亦向法院申请对白露洲公司进行财产保全(案号为[20xx]亭民一初字第1016号)。

　　上述白露洲公司对申请人恶意隐瞒起重机被港口集团扣留的事实，导致申请人无法按约定的时间进场拆除起重机而依法行使合同的不安抗辩权并中止履行协议的事实，直接影响到本案的审理结果，而该节事实必须以申请人向盐城市亭湖区人民法院提起的要求排除防碍的另一案的审理结果为依据。鉴于另一案尚未审结，申请人依法向贵委提出如上中止本案仲裁的请求，望予批准。

　　此致

　　南通仲裁委员会

　　申请人:

　　特别授权代理人：

　　X年X月X日

仲裁申请书范例参考 篇23

　　申请人：张__，男，1__X年__月__日出生，住址：湖南省__市__号，身份证号：x5211____2__X。

　　代理人：姚__ 北京__(__)律师事务所律师

　　被申请人：____机械有限公司，住所地：__经济技术开发区__号，电话：__31-x4______

　　联系人：刘__ 联系电话：13__x31____

　　法定代表人：罗__ 职务：总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 3x234元(自____年x月至__x2年3月止)。

　　二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3__x 元。

　　三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__2x元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自____年x月至__x2年3月的社会保险。

　　事实与理由：

　　____年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1__x元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，__x2年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

　　此致

　　__县劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：张__

　　__x年三月十九日

仲裁申请书范例参考 篇24

　　申请单位：市清滨企业公司直属建筑工程施工队。法定代表人：姜厂长地址及电话：区 电话：63543号被申请单位：黑龙江省某厂 法定代表人杨厂长地 址：区 电话：33406号

　　一、请求事项：

　　履行合同

　　二、事实、理由及证据：

　　1985年10月30日，双方签订一份基本建设承包合同。主要内容：

　　1.接楼房538.08平方米，核算造价每平方米为人民币210元，(包干)总计

　　是111316.80元;

　　2.原三楼的电器维修为4994.12元;

　　3.土建工程维修为18800.18元;

　　4.新建四楼增墙工程为3275.77元;这一项目是市一商局设计室1985年11月15日“技术变更通知单”增加决定的。

　　5.木屋面改变为平屋顶水泥面，造价差为人民币22608.83元。此项改变工程是依据省建委标准化设计室(1986年1月15日文件)和省某工厂接楼技术鉴定决定的。

　　以上各项工程造价合计人民币160995.70元。

　　证明文件：(1)建设承发包合同复制件一份。(2)市一商局设计室技术通知单复制件一份，(3)省建委对某工厂接楼技术鉴定复制件一份。

　　上记双方签订的承发包合同所有建筑工程造价，都是按实际工、料计算出来的。但依市建工局、市建行联合文件建工字(1986)第78号关于贯彻执行省建委、建行黑建经(1986)第18号文件的补充规定中：

　　一、关于建筑材料预算价格的调整——(二)调整办法中“6”之规定执行。“差”为材料调差金额18234.83元;人工费调差为2750.94元;管理费增调为2226.95元;增加现金5600.09元。

　　以上总记：189808.49元。申请方除收到人民币壹拾贰万肆仟元外，被申请方尚欠陆万伍仟捌百零捌元肆角玖分，拒不清偿。

　　对此，我方认为：在建设承包合同中凡属国家颁布的法令和有关机关下达的规定，一切被法律承认的经济权利主体都有无条件遵照履行的责任和义务。本案申请方的请求，均有文件规定，因此被申请方的拒付款额是无理的。为此，提起仲裁申请，希望给予仲裁解决。

　　此致

　　颁布 单 位: 国家工商管理局

　　颁布 日 期: 1986

仲裁申请书范例参考 篇25

　　申诉人:__，男，汉族，19_年_月_日出生，

　　身份证号:

　　住住址:

　　通讯方式:

　　代理人;__，__律师事务所律师

　　电话:

　　被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人:__职务:总经理

　　住所地:

　　通讯方式:

　　被诉人:四川__建设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人:__职务:总经理

　　住所地:

　　电话:

　　申请事项:

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元

　　事实与理由:

　　20__年2月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

　　1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见>的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

　　3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：申请书模板

　　__年__月__日

　　附:1、副本2份;2、一份;

仲裁申请书范例参考 篇26

　　申诉人：姓名，年龄，汉族，出生年月

　　住所地：

　　被申诉人：公司名称

　　住所地：公司所在地址

　　法定代表人：

　　申诉事项：

　　1、依法裁决被申诉人向申诉人支付加班工资共计： 元;

　　2、依法裁决被申诉人向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金： 元;

　　3、仲裁费用由被申诉人承担。

　　事实与理由：

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

仲裁申请书范例参考 篇27

　　申请人：___，男，汉族， 年 月 日出生，住__市__县____镇___村_组_号。

　　代理人：___，____律师事务所律师。

　　申诉人于20__年10月25日向__市劳动仲裁委员会提出诉__市城市公交集团有限公司劳动争议纠纷一案的申诉，现提出撤诉请求。

　　撤诉理由：因申诉人和被诉人已达成调解协议，故此申请庭前撤诉。恳请贵委批准!

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：申请书模板

　　__年__月__日

　　注：1。申诉人系自然人的，应写明姓名：系法人或其他组织的，应写明名称，并加盖公章。

　　2.本申请书应用钢笔、毛笔书写。

仲裁申请书范例参考 篇28

　　一、劳动仲裁申请书需要几份

　　《申诉书》一式三份，其中两份由申诉人本人或其委托代理人提交仲裁委，一份由申诉人留存。

　　用人单位和劳动者发生以下劳动争议可以申请劳动仲裁：

　　1、因用人单位开除、除名、辞退劳动者和劳动者辞职、自动离职发生的争议;

　　2、因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;

　　3、因履行劳动合同发生的争议;

　　4、法律、法规规定的其他劳动争议。

　　根据我国《劳动争议调解仲裁法》第二十八条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。二、劳动仲裁申请书有哪些注意事项

　　1、申请仲裁的案件必须是劳动争议案件(劳务争议不受理)，而且要符合劳动争议仲裁委员会的受理范围。

　　2、必须在法定申请时效期间(劳动争议发生之日起一年内)向仲裁委员会提交书面申请书，并按照被申诉人数提交副本。

　　3、如果申请的劳动争议属集体劳动争议，当事人应推举代表参加仲裁，申请仲裁时应提交全体争议当事人签名的授权委托书。

　　4、可以委托律师等专业人员作为案件代理人，代理立案，参加仲裁。

　　5、在立案时要有相关的证据材料并在指定的时限内交付仲裁委。三、劳动争议仲裁申请书

　　申请人：___,女/男，__族_年_月_日生，住址___

　　被申请人：__公司

　　地址：__

　　法定代表人：__电话：_____

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计__元人民币。

　　二、请求依法裁决被申请人申请人补交医疗保险费滞纳金合计___元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍工资合计__元( _年_月至今)

　　事实与理由：

　　申请人于20__年9月9日开始至今直被申请人处工作现担任公司某某职务双方已经形成了事实上劳动关系申请人被申请人处工作至今被申请人从未给申请人交纳过任何保险同时也未与申请人签定书面劳动合同

　　申请人认， 根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并劳动者交纳各类法律规定保险，而被申请人却直未给申请人交纳各类保险，此行已违反了法律规定，维护申请人合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，被申请人却拒绝交纳，致使申请人保险费用产生了高额滞纳金， 同时， 根据劳动合同法规定，未签定劳动合同，用人单位应向劳动者支付双倍工资。 维护申请人合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍工资

　　此致

　　___劳动争议仲裁委员会

　　申请人：___

　　_年_ 月_ 日

仲裁申请书范例参考 篇29

　　申请人：刘__，男，20__年12月17日出生，汉族，原北京荣兴宝起重设备租赁有限公司员工，户籍地：湖北省保康县歇马镇韩家坪村__组，电话____

　　被申请人：房__，女，20__年11月27日出生，身份证号：______，汉族，北京__起重设备租赁有限公司法定代表人，住北京市__

　　申请事项：请求人民法院依法追加被申请人成为本案被执行人。

　　事实及理由：

　　申请人曾依据京通劳仲字(20__)第3746号裁决书，向通州区人民法院申请执行。经该院审查，被执行人北京__起重设备租赁有限公司无财产可执行。现申请人发现，被执行人北京__起重设备租赁有限公司是有其法定代表人房__个人出资50万元于20__年10月成立的自然人独资企业。20__年4月1日，申请人在被执行人单位发生工伤事故后，双方发生劳动争议，申请人随即向通州区劳动仲裁委员会申请劳动仲裁，被执行人为了逃避责任，采取故意不按规定不参加公司年检，致使被执行人于20__年11月23日被北京市公司管理局通州区分局吊销公司营业执照。

　　申请人认为，被申请人作为公司的唯一出资人，也是公司唯一清算责任人，在明知公司对外负有债务，而采取故意不按规定不参加公司年检，坐等营业执照被吊销，在未组织清算的情况下隐匿、转移企业财产;进而逃避债务，属于典型的滥用股东权利，也对申请人的债权造成了严重损害。故根据“执行人扩张理论”，申请人现在有充分的证据证明公司法人的股东不按《公司法》规定组织清算致使公司财产流失、转移、隐匿、侵占公司财产，滥用公司独立人格致使公司财产与股东财产不清的情形，特依据《公司法》的规定，申请裁定追加被执行人的股东房泽荣为被执行人，令其对公司债务承担清偿责任。

　　此致

　　北京市通州区人民法院

　　申请人：__

　　年 月 日

仲裁申请书范例参考 篇30

　　申请人：__X，男，汉族，1__X年__月__日出生，，现住__X市__X区__X路__X号。联系电话：______。

　　被申请人：__有限公司，住所地：__市__区__X路__X号。电话：__X。

　　法定代表人：__X 职务：__X

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

　　以上二项合计：__X元。

　　事实与理由：

　　申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20__年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要

　　求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20__年6月至20__年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(20__年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20__年6月至20__年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75_1.5倍_3个小时_4周_12个月_2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75_2倍_8个小时_3天_12个月_2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

　　此致

　　__X市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：__X(签名)

　　年 月 日

仲裁申请书范例参考 篇31

　　申请人：王某，男，汉族，1976年11月15日生，住湖北省咸宁市沿河大道35号

　　被申请人：武汉新星通信有限公司

　　住址：武汉市东湖开发区关山二路

　　负责人：联系电话：

　　请求事项：

　　1。请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

　　2。裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元;

　　3。裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元;

　　4。裁判被申请人支付赔偿金6480元;

　　5。裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元;(20xx年4月份加班费)

　　6。裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066。67元;

　　7。裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元;

　　8。裁判被申请人为申请人补缴20xx年12月25日至20xx年9月份社会保险费;

　　9。裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

　　事实与理由：

　　20xx年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中约定试用期为3个月;工作内容为工程师;被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中的80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放;《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20xx年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

　　申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自20xx年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助);更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于20xx年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位;

　　综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!

　　此致

　　武汉市东湖新技术开发区劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　二〇〇九年九月十八日

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