| 标题 | 索赔申请书模板合集 |
| 范文 | 索赔申请书模板合集（通用4篇） 索赔申请书模板合集 篇1申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电 话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月); 5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2); 事实及理由： xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第 号)。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：X 20xx年x月x日 索赔申请书模板合集 篇2索赔申请方信息 发货方 收货方 第三方 托运单号 起运城市 目的城市 索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元 托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 全部 部分 破损 潮湿 污染 在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物 索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。 索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及 以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。 1.托运书 2.运单3.签收单 4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等） 5.索赔人身份证复印件 以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。 本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。 本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章 索赔日期 索赔申请书模板合集 篇3申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话：业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整） 具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）； 3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）； 7、鉴定费：300元； 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤； 1、 2、左第五指骨开放性骨折； 3、左足背异物残留； 4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：X 二0一x年月 索赔申请书模板合集 篇4中国人民财产保险股份有限公司广州分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 次保险事故的估计损失金额共计(大写)。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 X公司 年月日 |
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