| 标题 | 关于索赔申请书模板汇编 |
| 范文 | 关于索赔申请书模板汇编（精选3篇） 关于索赔申请书模板汇编 篇1申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&& 被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&& 电话：&&&&&&&& 业务人员：&&&&&&&& 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。 具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）； 3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）； 7、鉴定费：300元； 8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会 申诉人：二0一x年二月二十日 关于索赔申请书模板汇编 篇2北京货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度 费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京有限责任公司 20xx年X月X日 关于索赔申请书模板汇编 篇3交警队： 申请人： 请求事项 请求x赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计xx元。 事实与理由 申请人与x于x年x月x日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。 申请人： 日期： |
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