| 标题 | 索赔申请书模板集锦 |
| 范文 | 索赔申请书模板集锦（通用12篇） 索赔申请书模板集锦 篇1工程名称： 致：(监理单位) 根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额(大写)，请予以批准。 索赔的`详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位(章) 项目经理 日期：20xx年xx月xx日 索赔申请书模板集锦 篇2一、什么是机动车辆保险索赔申请书？ 保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。 二、机动车辆理赔流程有哪些？ 1、出示保险单证; 2、出示行驶证; 3、出示驾驶证; 4、出示被保险人身份证; 5、出示保险单; 6、填写出险报案表; 7、详细填写出险经过; 8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话; 9、检查车辆外观，拍照定损; 10、理赔员带领车主进行车辆外观检查; 11、根据车主填写的报案内容拍照核损; 12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品; 13、交付维修站修理; 14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间; 15、车主签字认可; 16、车主将车辆交于维修站维修。 三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？ 1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明 2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本 3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件 4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费) 5、有效的经济赔偿凭证 6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票 7、有效的医疗费票据、鉴定费发票 8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件 9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单 10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明 11、医疗机构护理证明、收据 12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期) 13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表 14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交) 15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料 机动车辆保险索赔申请书怎么写？ 其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。 索赔申请书模板集锦 篇3北京货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度 费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京有限责任公司 20xx年X月X日 索赔申请书模板集锦 篇4中国人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生（男，身份证号码是：，x年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人在x医院被确诊患病，经多方医治无效，于x年x月xx日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系xx县x镇x村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 敬礼！ 申请人： 日期：20xx年XX月XX日 索赔申请书模板集锦 篇5申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话：业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整） 具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）； 3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）； 7、鉴定费：300元； 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤； 1、 2、左第五指骨开放性骨折； 3、左足背异物残留； 4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：X 二0一x年月 索赔申请书模板集锦 篇6中国人民财产保险股份有限公司广州分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 次保险事故的估计损失金额共计(大写)。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 X公司 年月日 索赔申请书模板集锦 篇7索赔申请方信息 发货方 收货方 第三方 托运单号 起运城市 目的城市 索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元 托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 全部 部分 破损 潮湿 污染 在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物 索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。 索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及 以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。 1.托运书 2.运单3.签收单 4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等） 5.索赔人身份证复印件 以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。 本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。 本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章 索赔日期 索赔申请书模板集锦 篇8保险公司 ： 我叫，年龄X岁，所在学校 .20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险 ，（保险单号，保险名 ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 . 此致 敬礼
索赔申请书模板集锦 篇9申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电 话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月); 5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2); 事实及理由： xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第 号)。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：X 20xx年x月x日 索赔申请书模板集锦 篇10案件登录号： 申请事项 住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( ) 被保险人姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 职业 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否 事故经过(申请人详细填写) 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否 事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否 若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 与被保险人关系 □ 配偶 □本人 □ 父母/子女□监护人 理赔通知送达地址 邮编 如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领 开户银行 户名(限申请者本人) 帐号 郑重声明： 1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实; 2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等); 3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果; 4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 申请人签字： 年 月 日 投保单位证明： 投保单位签章： 年 月 日 索赔申请书模板集锦 篇11申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&& 被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&& 电话：&&&&&&&& 业务人员：&&&&&&&& 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。 具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）； 3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）； 7、鉴定费：300元； 8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会 申诉人：二0一x年二月二十日 索赔申请书模板集锦 篇121、索赔函的概念 索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 ①质量低劣。 ②数量短缺。 ③包装不善。 ④运输拖欠。 3、索赔函的结构 索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。 (1)标题 ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于索赔函》。 ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。 (2)编号 编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。 (3)受函者 写受理索赔者的全称。 (4)正文 ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 ②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 ③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。 (5)附件 为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。 (6)签署 要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。 |
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