| 标题 | 关于索赔的申请书 |
| 范文 | 关于索赔的申请书（精选11篇） 关于索赔的申请书 篇1案件登录号： 申请事项 住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( ) 被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________ 身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________ 事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 事故日期_____________________________________________________________________________________ 原因_________________________________________________________________________________________ 地点__________________________________ 现状__________________________________ 事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否 事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________ 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否 事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否 若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________ 申请人姓名_________________ 联系电话_________________ 与被保险人关系_________________ □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人 理赔通知送达地址___________________________________________________ 邮编_________________ 如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领 开户银行_________________ 户名(限申请者本人)_________________ 帐号__________________________________ 郑重声明： 1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实; 2、 本人同意任何单位或个人均可向__公司提供与此次理赔申请有关的'资料(包括病历、帐单、司法证明资料等); 3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果; 4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 投保单位证明： 申请人签字： 投保单位签章： 年 月 日 年 月 日 关于索赔的申请书 篇2北京__货运有限责任公司： 20__年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度 费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺! 北京____有限责任公司 20__年_月_日 关于索赔的申请书 篇3工程名称： 致：(监理单位) 根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位(章)__________ 项目经理_____________ 日期_____________ 关于索赔的申请书 篇4致：__矿业有限责任公司技改部。 __中安监理公司。 我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。 1：我方从20__年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下： 5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时： 早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。 1}：人工费：管理人员：五人_7=35日_1.5=52.5工日。 施工人员：21人_7=147日_1.5=20.工日。 2：}机键费：压路机7_一小时400元_12=33600元 装栽机7_一小时200元_12=16800元2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用： 6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电 共计：停工工时25.5小时。 1：管理人员：5人_25.5/8=16.2工日。 2：钢筋工：8人_25.5/8=25.5工日。 3：木工班：17_25.5/8=54.2工日。 4：施工班：22人_25.5/8=70.13工日。 5：其他工人：12_25.5/8=38.32工日。 以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。 __中原建司十四项目部 20__.6.23 关于索赔的申请书 篇5_______________： 本人就职于________________________，于____年__月__日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。 ____年__月__日经________________________ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。 申 请 人：________________________ 身份证号：________________________ ____年__月__日 注意：本申请书需一式叁份 关于索赔的申请书 篇6申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九丘排77号，身份证号码：_____，电话：___。 申请事项： … 保险理赔申请书 申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九丘排77号，身份证号码：_____，电话：___。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20__年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人：___ 年 月 日 关于索赔的申请书 篇7申请人：________________________ 20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00； 温室：合页部分及四个边角破裂1900.00； 横梁：中间部分压损800.00； 电机上罩50.00； 包装箱450.00； 修理设备运输费400.00； 设备修理人工费1200.00； 费用合计6100.00。 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 此致 敬礼！ 北京有限责任公司 200X年X月X日 关于索赔的申请书 篇8申请人：尹，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出()第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 关于索赔的申请书 篇9赔偿请求人：_______________ 委托代理人：_______________ 赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。 具体赔偿请求是：_____________________________________________ 请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________ 此致 敬礼！ 赔偿请求人：______ 委托代理人：______ ____年____月____日 关于索赔的申请书 篇10申请人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份证号码：，电话：。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款X元。 事实与理由： 20xx年XX月17日上午9时许，申请人经车主许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与父母达成赔偿协议，并赔偿父母各项费用合计X元。根据车主与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 中国太平洋财产保险股份有限公司支公司 申请人： 日期： 关于索赔的申请书 篇11申请人：程，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：，电话：。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人： 日期： |
| 随便看 |
|
范文大全网提供教案、简历、作文、工作总结等各类优秀范文及写作素材，是综合性免费范文平台。