| 标题 | 索赔申请书范文汇总 |
| 范文 | 索赔申请书范文汇总（精选15篇） 索赔申请书范文汇总 篇1致：陕北矿业有限责任公司技改部。 陕西中安监理公司。 我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。 1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下： 5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时： 早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。 1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。 施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元 装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用： 6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电 共计：停工工时25.5小时。 1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。 2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。 3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。 4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。 5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。 以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。 陕西中原建司十四项目部 20xx.6.23 索赔申请书范文汇总 篇2人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系XX县XX镇XX村五组村民，是XX中学九年级学生（男，身份证号码是：，X年XX月参加贵公司学生团体平安保险）父亲，被保险人在X医院被确诊患X病，经多方医治无效，于X年X月XX日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系XX县X镇X村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 敬礼 申请人： XX年XX月XX日 索赔申请书范文汇总 篇3索赔申请方信息： 发货方： 收货方： 第三方托运单号： 索赔公司名称起运城市目的城市 索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元 托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的.全部货物信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单） 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单） 丢失全部部分破损潮湿污染 在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。 索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。 1、托运书 2、运单 3、签收单 4、货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等） 5、索赔人身份证复印件 以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。 本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。 本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 索赔申请书范文汇总 篇4交警队： 申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位： 请求事项 一、请求X赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。 事实与理由 申请人与X于X年X月X日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。 此致 交警队 申请人： 年 月 日 索赔申请书范文汇总 篇5申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元(35元x2/人x80天); 2、住院期间工资：57810元(2710/30x80); 3、住院期间家人的护理费：3840元(45x80天); 4、一次性医疗补助：5420元(2710元x2月); 5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元x12月); 6、一次性伤残补助金：24390元(2710元x9月); 7、鉴定费：300元; 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元x12月x2); 事实及理由： xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为： 1、右足背挫裂伤;2 、左第五指骨开放性骨折; 3、左足背异物残留; 4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年xx月xx日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 申诉人：X 20xx年x月x日 索赔申请书范文汇总 篇6中国人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生（男，身份证号码是：，x年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人在xx医院被确诊患病，经多方医治无效，于x年x月xx日死亡。 今委托被保险人'母亲，女，系xx县xx镇xx村五组村民，身份证号码：，办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。 此致 敬礼! 申请人： 20xx年xx月xx日 索赔申请书范文汇总 篇7申请人：某某 性别：× 年龄：××岁 身份证号： 住址：某某某市某某某社区某组某某号 电话：9被 申请人：XX公司事实与理由 申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的.本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人: 日期：20xx年X月XX日 索赔申请书范文汇总 篇8申请人：尹，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹 20xx年x月x日 索赔申请书范文汇总 篇9人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：，系x县x镇x村五组村民，是x中学九年级学生（男，身份证号码是：，xx年x月参加贵公司学生团体平安保险）父亲，被保险人在xx医院被确诊患病，经多方医治无效，于xx年x月x日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系x县xx镇xx村五组村民，身份证号码：，办理被保险人。保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 敬礼 申请人： x年x月x日 索赔申请书范文汇总 篇10申请人：xx县城关农村信用合作社。 住所地：xx县人民路东段。 法定代表人：王，该社主任。 被申请人河南省xx县国家税务局。 住所地：xx县人民路东段。 法定代表人李，该局局长。 申请事项 1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施； 2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。 事实与理由 被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于x年6月22日作出了（）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。x年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。 1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人x年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。 2、决定书认定事实不清。申请人x年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，x年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。 3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。 4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。 综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。 此致 河南省x市国家税务局 申请人xx县城关农村信用合作社 索赔申请书范文汇总 篇11索赔申请方信息 收货方 托运单号：40641902 索赔人姓名 郭洪娜 联系号码： 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称 传真 发货日期：20xx年9 月15日电子邮件 保价声明价值 人民币 5000 元 托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 （若表格行数不够填写全部信息，可另附清单） 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 （若表格行数不够填写全部信息，可另附清单） 丢失 全部 部分破损、潮湿、污染 在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物 索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。 下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。 1、托运书 2、运单 3、货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等） 4、货损照片 5、索赔人身份证复印件 6、索赔权转让书（收货人索赔时） 视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。 本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章郭洪娜 索赔日期20xx年9月25日 索赔申请书范文汇总 篇12中国人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生（男，身份证号码是：，×年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人在×医院被确诊患病，经多方医治无效，于×年×月××日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系××县×镇×村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 申请人： **年**月**日困 索赔申请书范文汇总 篇13__x保险公司： 今委托被保险人__×的母亲__×，女，系__县__×镇__×村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人__×的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 申请人：__× 索赔申请书范文汇总 篇14北京__货运有限责任公司： 20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂1900.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的.最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 申请人：_____________ _____年_____月_____日 索赔申请书范文汇总 篇15中国人民财产保险股份有限公司： 兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。 术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经x线检查发现右胫骨发生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。 凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。 申请人： 日期： |
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