| 标题 | 有关索赔申请书范文 |
| 范文 | 有关索赔申请书范文（精选16篇） 有关索赔申请书范文 篇1致陕北矿业有限责任公司技改部、陕西中安监理公司： 我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。 1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下： 5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。 1）：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人员：21人x7=147日x1.5=20工日。 2）：机键费：压路机7x一小时400元x12=33600元装栽机7x一小时200元x12=16800元；在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。 1）：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。 2）：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。 3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。 4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。 5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。 以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。 赔偿请求人：______ 委托代理人：______ ____年____月____日 有关索赔申请书范文 篇2申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。 申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由： 20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询 报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的`判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。 贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。 伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。 在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。 申请人： 二OXX年三月九日 有关索赔申请书范文 篇3申请人:某某性别:年龄:岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:9被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。 现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。 遂请被申请人支付申请人如下费用: 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。 2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。 共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人： 年 月 日 有关索赔申请书范文 篇4赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村组号。联系电话：15120xx 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇路。 法定代表人： 职务：检察长。 请求事项： 1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天x200.69元/天）62213.90元； 2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。 事实与理由： 申请人原系某某县水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于x年8月2日以涉嫌“罪”为由将申请人及银行工作人员冯予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。 申请人： 20xx年xx月xx日 有关索赔申请书范文 篇5人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系XX县XX镇XX村五组村民，是XX中学九年级学生（男，身份证号码是：，XX年XX月参加贵公司学生团体平安保险）父亲，被保险人在X医院被确诊患X病，经多方医治无效，于X年X月XX日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系XX县X镇X村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 敬礼 申请人： XX年XX月XX日 有关索赔申请书范文 篇6人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系XX县XX镇XX村五组村民，是XX中学九年级学生（男，身份证号码是：，X年XX月参加贵公司学生团体平安保险）父亲，被保险人在X医院被确诊患X病，经多方医治无效，于X年X月XX日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系XX县X镇X村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 敬礼 申请人： XX年XX月XX日 有关索赔申请书范文 篇7申请人：x有限公司 住所地： 被申请人：保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： 20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为：和。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免率覆盖A/B/D11。保险期间均为20xx年x月xx日零时起至20xx年x月xx日二十四时止。 20xx年10月06日23时11分许，申请人的.司机x驾驶的赣重型专项作业车，由x镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。 20xx年xx月xx日经江西服务中心的故障检测分析报告，赣混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509。13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。 xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。 被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。 此致 敬礼 申请人：xx有限公司 20xx年xx月xx日 有关索赔申请书范文 篇8赔偿请求人：卢，男，汉族，19xx年x月xx日出生，xx省xx县人。住xx县xx镇xx村组号 委托代理人：张，贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关：xx县人民检察院。住所地：xx县xx镇路。 法定代表人： 职务：检察长。 请求事项： 1、请求赔偿义务机关xx县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元； 2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。 事实与理由： 申请人原系xx县水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向xx县农业银行申请贷款8万元。xx县农业银行将贷款发放后，xx县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于20xx年8月2日以涉嫌“罪”为由将申请人及银行工作人员冯予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯均被撤销案件，无罪释放。现xx县人民检察院已对同案嫌疑人冯作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可xx县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。 为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。 此致 敬礼 赔偿请求人：卢 20xx年x月x日 有关索赔申请书范文 篇9x公司： 申请人： 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出()第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 申请人： 日期： 有关索赔申请书范文 篇10中国人民财产保险股份有限公司： 兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。 术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经x线检查发现右胫骨发生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。 凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。 申请人： 日期： 有关索赔申请书范文 篇11保险公司 我叫 年龄X岁 所在学校 20xx年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，保险单号 保险名 特提出理赔申请，望予以接纳办理。 此致 申请人 年 月 日 有关索赔申请书范文 篇12申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：_____，电话：___。 申请事项： … 保险理赔申请书 申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：_____，电话：___。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20__年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人：___ 年 月 日 有关索赔申请书范文 篇13中国人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生（男，身份证号码是：，×年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人在×医院被确诊患病，经多方医治无效，于×年×月××日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系××县×镇×村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 申请人： **年**月**日困 有关索赔申请书范文 篇14申请人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份证号码：，电话：。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款X元。 事实与理由： 20xx年XX月17日上午9时许，申请人经车主许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与父母达成赔偿协议，并赔偿`父母各项费用合计X元。根据车主与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 中国太平洋财产保险股份有限公司支公司 申请人： 年 月 日 有关索赔申请书范文 篇15中国xx公司： 我叫，男，身份证号码是：系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生（男，身份证号码是：，×年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人在×医院被确诊患病，经多方医治无效，于×年×月××日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系××县×镇×村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 申请人： xx年xx月xx日 有关索赔申请书范文 篇16中国人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系x县x镇x村五组村民，是x中学九年级学生（男，身份证号码是：，xx年x月参加贵公司学生团体平安保险）父亲，被保险人在xx医院被确诊患病，经多方医治无效，于xx年x月x日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系x县xx镇xx村五组村民，身份证号码：，办理被保险人。保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理 申请人： 日期： |
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