标题 | 关于索赔申请书范文集锦 |
范文 | 关于索赔申请书范文集锦(通用16篇) 关于索赔申请书范文集锦 篇1北京货运有限责任公司: 20xx年x月xx日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘x(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。 此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失: 破损部位及程度 费用(元) 上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 温室:合页部分及四个边角破裂 横梁:中间部分压损 电机上罩 包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计 以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。
20xx年xx月xx日 关于索赔申请书范文集锦 篇2赔偿请求人:李__ 赔偿义务机关:河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘__ 请求事项: 一依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20__)石法委赔字第00001号决定书; 河北省高级人民法院赔偿委员会 事实根据与理由: 石家庄市法院,20__年12月28日立案审理,20__年3月19日,送达(20__)石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。 开庭审理,是在钱仁冬的办公室(东楼302)进行,并由他一人主持,基于晋州市法院(赵永定主办)主动向本市电视台提供新闻材料,致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节: 钱仁冬问:赔偿义务机关,对电视台向社会公开宣传的事实,有无异议? 赔偿义务机关代理人张宏生答:无异议; 钱问:对诉求的赔偿数额,有无异议? 张答:电视台的宣传后果,与法院无关,赔偿数额,他要50万,您全判给他,我没异议。您不判给他,我也没意见。我还是坚持,我们法院对他实使拘留,没错(庭审笔录未准许复制)。 晋州市人民法院,20__年11月5日,以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由,作出(20__)晋法字第1号拘留决定书,并实使执行。 经石家庄市法院复议,20__年11月5日,向李振刚送达(20__)石立民终字第00339号复议决定书,结论为:撤销河北省晋州市人民法院20__年11月5日(20__)晋法字第1号拘留决定书。 依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释1996年5月6日法释(1996)15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定,人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中,违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误,造成损害,具有下列情形之一的,适用刑事赔偿程序予以赔偿:(一)错误实施拘留、罚款的`;”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序,适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害,可以同时提出数项赔偿要求。”之规定,特向贵院提出申请,请求: 一依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20__)石法委赔字第00001号决定书; 二对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果,依《中华人民共和国国家赔偿法》,作出给予国家赔偿的决定; (一)事实拘留 (1)拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元 (2)拘留期间,拘留所伙食费300元 (二)晋州市人民法院,20__年11月7日,由赵永定负责主办,带有法警、采访人到本市拘留所,进行讯问李振刚,及采访后,主动向本市电视台提供新闻材料,致使李振刚被电视台,在《晋州新闻》栏目中,以其三个儿子李X(未成年)、李X(未成年)、李__被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服,在晋州市法院闹事儿,被法院依法实施拘留为题,向社会滚动播出。经石市中院复议,对晋州市院的职权行为和法律文书,作出公开纠正。而晋州市法院,拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为,电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的: (1)李振刚个人名誉侵害300000元 (2)家庭名誉侵害150000元 (3)李振刚及家庭成员精神损失50000元 法律依据:【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释法释(1998)26号】 六问:新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷,是否认定为构成侵权? 答:新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道,其报道客观准确的,不应当认定为侵害他人名誉权;其报道失误,或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的,应当认定为侵害他人名誉权; 七问:因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷,如何认定是否构成侵权? 答:因提供新闻材料引起的名誉纠纷,认定是否构成侵权,应区分一下两种情况:(一)主动提供新闻线索,致使他人名誉受到侵害的,应当认定侵害他人名誉权; (三)申请复议及申请国家赔偿期间,晋州市院又造成: (1)20__年3月13日,王占世代表晋州市法院,吴英正代表晋州市检察院,牛伟代表晋州市公安局,纪朝强代表晋州镇,参与四机关联合在晋州镇政府院内,限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元 (2)20__年7月10日至9月20日,因涉及法院上访,又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元 (3)20__年8月21日至10月10日,因涉及法院上访,又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元 (4)交通费以车票为证共511元 (5)误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共55天X11199元=6159。45元 共计523320.99元大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整 附:车票复印件4页,晋州镇全天24小时严盯死守证据1页,晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据1页,晋州市法院20__年信访隐患一览表1页。 此致 河北省高级人民法院赔偿委员会 赔偿请求人:李振刚 __年__月__日笔迹鉴定申请书调薪申请书 关于索赔申请书范文集锦 篇3申请人:程,女,1971年12月23日生,住址:赣县梅林镇九坵排77号,身份证号码:,电话:。 申请事项: 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由: 20xx年11月17日上午9时许,申请人经赣B16333车主涂全南许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤钟秀美(农村户口,在城市连续居住1年以上),经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与钟秀美的父母达成赔偿协议,并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人: 关于索赔申请书范文集锦 篇4致:陕北矿业有限责任公司技改部。 陕西中安监理公司。 我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。 1:我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工,5月19日验收基层合格,5月20日刚进入基层沙砾石回填工作,在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工,其中发生的人工费和机健费用如下: 5.21至5.28共计7天时间,每天工作12小时: 早晨5点至8点,中午9点至13点,下午15点至20点。 1}:人工费:管理人员:五人*7=35日*1.5=52.5工日。 施工人员:21人*7=147日*1.5=20.工日。 2:}机键费:压路机7*一小时400元*12=33600元 装栽机7*一小时200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时,有因大网高压停电而发生的停工费用: 6.19中午10:00左右停电至21日中午11:30来电 共计:停工工时25.5小时。 1:管理人员:5人*25.5/8=16.2工日。 2:钢筋工:8人*25.5/8=25.5工日。 3:木工班:17*25.5/8=54.2工日。 4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日。 5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日。 以上是我方发生的实际费用,敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。 陕西中原建司十四项目部 20xx.6.23 关于索赔申请书范文集锦 篇5申请人: 性别:x 年龄:xx岁 身份证号: 住址:x市x社区x组号 电话: 申请人:XX公司事实与理由 申请人系xx公司的职工,在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用: 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的`本人工资。 2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人: 日期:20xx年X月XX日 关于索赔申请书范文集锦 篇6保险公司 我叫 年龄X岁 所在学校 年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤,送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费X元,因我办理贵司保险,保险单号 保险名 特提出理赔申请,望予以接纳办理。 此致 申请人: 关于索赔申请书范文集锦 篇7交警队: 申请人: 姓名: 性别: 年龄: 身份证号: 联系电话: 住址或单位:。 请求事项 一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计X元。 事实与理由 申请人与于X年XX月XX日时分,在路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。 此致 交警队 申请人: 关于索赔申请书范文集锦 篇8保险公司: 我叫,年龄x岁,所在学校 。20xx年x月x日x时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费xx元,因我办理贵司保险,(保险单号,保险名,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。 申请人: 日期: 关于索赔申请书范文集锦 篇9申请人:x有限公司 住所地: 被申请人:保险股份有限公司 住所地: 请求事项: 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由: 20xx年5月13日,申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:和。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11。保险期间均为20xx年x月xx日零时起至20xx年x月xx日二十四时止。 20xx年10月06日23时11分许,申请人的.司机x驾驶的赣重型专项作业车,由x镇往xx村方向行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车辆损坏的交通事故。经交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机承担此次事故的全部责任。 事发时,申请人公司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司无奈,投诉被申请人公司员工,两个小时后,才陆续来了两个工作人员,工作人员到达现场后态度相当恶劣,即不积极理解现场情况,也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句:你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故,保险公司不承担任何的赔偿”就走了。 20xx年xx月xx日经江西服务中心的故障检测分析报告,赣混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重,故障的原因分析为:因左侧中部保险杠碰撞断裂,导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。解决的方案:对烧毁线束及模块等进行更换维修,维修费用共209509。13元。根据机动车损失险条款中的保险责任,即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中,因火灾、爆炸等引起的原因,造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员驾驶证准驾车型是B2,符合被保险人允许的驾驶人员。 xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示,混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣停用已达24天之久,故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失,共72000元。 被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元,被申请人支付申请人间接损失72000元,共计人民币281509.13元。 此致 敬礼 申请人:xx有限公司 20xx年xx月xx日 关于索赔申请书范文集锦 篇10索赔申请方信息 收货方 托运单号:40641902 索赔人姓名 郭洪娜 联系号码: 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称 传真 发货日期:20xx年9 月15日电子邮件 保价声明价值 人民币 5000 元 托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单) 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单) 丢失 全部 部分破损、潮湿、污染 在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物 索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。 下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件,请尽快提交对应的文件。 1、托运书 2、运单 3、货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等) 4、货损照片 5、索赔人身份证复印件 6、索赔权转让书(收货人索赔时) 视案件具体情况,我司有权要求进一步资料。 本人兹声明,上述事实的陈述完全属实。 签名盖章郭洪娜 索赔日期20xx年9月25日 关于索赔申请书范文集锦 篇11申请人:程,女,19xx年XX月XX日生,住址:,身份证号码:,电话:。 申请事项: 支付申请人保险赔偿款X元。 事实与理由: 20xx年XX月17日上午9时许,申请人经车主许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤(农村户口,在城市连续居住1年以上),经XX医院抢救无效死亡。公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与父母达成赔偿协议,并赔偿父母各项费用合计X元。根据车主与贵公司签订的'《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。 此致 敬礼! 申请人: x年xx月xx日 关于索赔申请书范文集锦 篇12赔偿请求人:卢某某,男,汉族,196X年X月__日出生,贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话:151201____ 委托代理人:张绍明,贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关:__县人民检察院。住所地:__县__镇__路。 法定代表人:__X 职务:检察长。 请求事项: 1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定,赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元; 2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。 事实与理由: 申请人原系某某县__水泥厂的负责人,该企业因经营需要,从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后,某某县人民检察院便对申请人进行立案调查,并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留,后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间,检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残,暴力伤害,由于申请人的行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,20__年6月11日,申请人及冯__均被撤销案件,无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定,并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。为此,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”,第三十三条“侵犯公民人身自由的,每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”,第三十七条之规定,现提出申请,请求进行国家赔偿。 赔偿请求人:卢某某 __x年X月X日 关于索赔申请书范文集锦 篇13申请人:朱晓伟,男,1977年4月3日生,汉族,住广州市越秀区广善街1号403房。 申请事项:请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由: 20xx年1月29日18时10分,申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶,行至107线2289KM+800M时,碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车,随即造成车辆及花基损坏,大货车上的乘车人梁汝宏,梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定:一、申请人朱晓伟驾车超速行驶,其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条(一)项规定,是造成事故的主要原因,负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行,其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定,是造成事故的次要原因,负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏,梁金华不负事故责任。事后,申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请,清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元,为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后,申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求,贵司受理并且作出了车辆零部件询 报价单,贵司告知申请人,申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷,申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的`判决书后,贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。 贵司的工作人员并强调:一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔,多个理赔项目一并处理。 伤者梁汝宏,梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼,法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元,并对总额为419608元承担连带责任;承担梁金华8498元,并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉,广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决,申请人承担梁汝宏254212元,并对总额为374588元承担连带责任;承担梁金华8128元,并对总额为11611元承担连带责任。 在诉讼期间,申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔,贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案,客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件,烦请贵司审核申请人所提交的附件,尽快对申请人作出理赔。 申请人: 二OXX年三月九日 关于索赔申请书范文集锦 篇14申请人: 性别: 年龄: 身份证号: 住址: 电话: 申请人罗某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:罗 日期:20xx年X月XX日 关于索赔申请书范文集锦 篇15保险公司 我叫 年龄X岁 所在学校 20xx年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤,送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费X元,因我办理贵司保险,保险单号 保险名 特提出理赔申请,望予以接纳办理。 此致 申请人 年 月 日 关于索赔申请书范文集锦 篇16申请人: 被申请人: 申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,业经xx人民法院做出号刑事附带民事判决书。现该判决已生效,而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此,特申请贵院给予强制执行。 请求目的: 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款x元,并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止; 2、被申请人承担申请执行费用。 事实与理由:。 申请人: 被申请人: 日期: |
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